早产儿喂养不耐受.docVIP

PAGE PAGE 1 早产儿喂养不耐受 刘霞200051　上海市长宁区妇幼保健院儿科李志奇(审校者) 200051　上海市长宁区妇幼保健院儿科 国际儿科学杂志, 2015,42(04): 385-388. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2015.04.007 摘要 早产儿喂养不耐受可导致早期营养不良、生长受限，对以后的行为和认知产生影响，是目前新生儿科医生面临的重要问题。喂养不耐受与早产儿胃肠功能不成熟、围生期窒息、感染等疾病因素相关。临床治疗常采用微量喂养，促胃肠动力药、口服益生菌等方法，但目前尚无统一的预防和治疗指南。 2012年世界卫生组织全球早产儿报告指出：全球每年有1 500万早产儿出生，早产儿发生率超过10%，早产是新生儿第一大死亡原因。随着医学技术的进步，高频机械通气、持续正压通气的应用，产前激素的使用，产后肺泡表面活性物质的使用，及新生儿医生经验的逐渐丰富、护理的进步，早产儿的死亡率逐步下降，随之而来是一系列的营养策略问题，如配方奶、奶强化剂和静脉营养液的临床应用。坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是早产儿的一个重要的死亡原因，NEC在极低出生体重儿(very low birth weigh，VLBW)中的发生率达7% [1,2]。早产儿喂养不耐受主要表现为频繁呕吐、腹胀、胃潴留、便秘等；喂养不耐受是NEC的早期表现，胃潴留3.5 ml或大于一次喂养量的33%提示NEC高风险[3]。因此早产儿喂养不耐受的诊断及有效的治疗尤为重要。 1　喂养不耐受的诊断 目前国际上喂养不耐受的诊断尚无统一诊断标准。2000年上海黄瑛首次提出新生儿喂养不耐受的诊断标准：在新生儿经胃肠喂养时出现频繁呕吐(≥3次/d)；奶量不增或减少(3 d)；胃潴留量前次喂养量的1/3。2005年Neu和Zhang[4]提出早产儿喂养不耐受的诊断依据：空腹腹围增长超过2 cm，或较前一次显著增加；或一次胃潴留量3 ml/kg；或反复呕吐；或粪便愈创木脂反应阳性。 2　早产儿喂养不耐受的原因 2.1　早产儿胃肠功能不成熟 早产儿由于胃肠神经肌肉及激素受体发育不成熟，胃肠功能弱尤其是胃肠动力差。胎龄小于31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律地收缩，几乎没有推进性活动，随着胎龄的增长，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行；早产儿结肠动力也不成熟，易出现胎粪排出延迟。另外早产儿的胎粪的成分(糖蛋白、糖类、钙、铜、铁和磷)较足月儿有所不同，胎粪较稠厚、黏稠，难于排出，胎粪易积聚在乙状结肠及直肠内，阻塞肠腔，引起肠道功能功能障碍，患儿逐渐表现不安、喂养不耐受，严重者可有呕吐、腹胀等低位肠梗阻表现。因而胎龄越小，胃肠功能发育越不成熟，喂养不耐受的发生率越高。有研究表明早产儿中小于胎龄儿有更高的发生喂养不耐受的概率[5]。 2.2　疾病因素 国内不少研究表明早产儿喂养不耐受与疾病因素相关：围生期窒息、胎盘异常、围生期感染、呼吸系统疾病、机械通气等是喂养不耐受危险因素，而产前糖皮质激素的使用、胎龄、体重、早期开奶是喂养不耐受的保护性因素[6,7]。伴有较大动脉导管未闭的早产儿发生喂养不耐受的机会增多[8]。Bora等[9]研究表明低血糖和脐动脉舒张末期无血流是喂养不耐受的独立危险因素，进食后60 min内连续的肠系膜上动脉血流监测可能帮助鉴别哪些发生喂养不耐受。 2.3　喂养方式 很多早产儿接受大量的肠道喂养不耐受，需要肠外营养的支持。Berseth等[10]对141例早产儿的随机对照研究表明，全肠外营养早产儿正常的胃肠组织结构和功能消失，肠绒毛变短，肠黏膜DNA丢失，因此提倡早期肠道内喂养，但是喂养量增加太快有引起喂养不耐受甚至NEC的风险。一项对喂养方式的研究指出，连续和间断喂养方式中，连续喂养引起喂养不耐受的发生明显增多[11]。 2.4　配方奶喂养 母乳是最理想的肠道喂养来源，新鲜的母乳是喂养不耐受的保护性因素。VLBW特别是有宫内发育迟缓者，使用标准的早产儿配方奶、液体配方奶易发生喂养不耐受。 3　喂养不耐受的治疗 3.1　喂养方式 3.1.1　早期微量喂养 肠道内微量喂养可以促进和改善肠道喂养的能力，微量喂养不作为营养的来源，仅是作为一个促进过渡到全肠道喂养的方法。Owens等[12]通过动物实验指出：新生狗在喂养量达每日液体量的30%及以上时，可以显著增加小肠黏膜生长，而小剂量喂养组，喂养量仅有每日液体量的10%可以显著诱使胃肠动力类型的成熟，小剂量肠道内喂养是通过促使胃肠动力类型的成熟改善喂养不耐受的。Hay [13]总结微量喂养应用的优点：缩短过渡到全肠道喂养的时间，体重增长快，喂养不耐受减少，光疗减少，增加血清胃泌素水平，促进小肠功能成熟，降低胆红