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围术期镇痛专题知识讲座 人类与疼痛的抗争 止 痛 安全镇痛 舒适镇痛 发现止痛物质 新药的研制 最小有效剂量 个体化给药自控镇痛 多模式镇痛 超前镇痛 可能每天都会出现的场景 1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？ 2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉害，怎么办？ 3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？ 我院现有的镇痛药物 口服： 美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡…… 注射用： 氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）…… 医生镇痛如厨师炒菜 油盐酱醋，不同厨师不同口味！ 各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！ 内容提纲： 1.疼痛的概述 2.围术期常用镇痛药物 3.常用的镇痛技术 4.围术期镇痛新理念 一、疼痛的概述 疼痛（Pain）： 1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 2.急性疼痛：＜1个月 亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月 慢性疼痛：＞3个月 3.疼痛的分类： 按疼痛程度分类：轻度、中度、重度 按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛… 疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性 疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性 躯体疼痛 内脏疼痛 病理性神经痛 心因性疼痛 4.疼痛的评估：数字分级法 Numeric Rate Scale，NRS 疼痛评分标准 5、疼痛的危害 影响饮食起居 各系统功能失调 免疫力低下 痛性残疾 精神痛苦、自杀 生理上及 精神上的 危害 6.三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服/无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 7.良好的镇痛五要素 安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛 二、围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 作用缓解 生理学机制 可能的措施 刺激 刺激/转导 精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 ) 外周敏化 COX-2抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入 局麻药的使用 神经阻滞或毁损 调节 阿片受体 阿片类药 钙通道 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） 中枢敏化 COX-2抑制剂/局麻药 感知 上行通路和 患者教育 下行通路 抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463. 药物镇痛靶点 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现戒断症状 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题 阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用 NSAIDs类镇痛药带来的临床问题 1、消化道刺激、出血风险 2、心血管风险 三、镇痛的途径 1、口服 2、肌注 3、静脉 4、椎管内 5、皮下 6、直肠 7、区域神经阻滞 8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等 口服：直肠=1:1 口服：皮下=1:2 口服：静脉=1:3 静脉：硬膜外=1:10 硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。  吗啡的不同给药途径的镇痛强度 口服 1 静脉 3 硬膜外 30 蛛网膜下腔 300 药物种类 给药途径 给药方式 阿片 静脉