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胃癌的综合治疗 南通大学附属医院消化内科 倪润洲 胃癌的分期 原发灶（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：上皮内癌未浸润固有膜 T1 肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵犯肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜，未侵及临近结构 T4 肿瘤侵及邻近结构 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-6个区域淋巴结转移 N2 有7-15个区域淋巴结转移 N3 大于15个区域淋巴结转移 D分级：胃癌手术中胃周围淋巴结的清扫范围 D0: 第1站淋巴结未完全清扫 D1: 第1站胃周围淋巴结完全清扫 D2: D1+第2站胃周围淋巴结完全清扫 D3: D2+第3站胃周围淋巴结完全清扫 D4: D3+第4站胃周围淋巴结完全清扫 化 疗 迄今为止，晚期胃癌的化疗仍缺乏公认的 “金标准”规范方案可循，但是近年来的确取得了长足的进步；新的联合方案的客观缓解率多数 ≥ 40%，而且正在积极探索术前新辅助化疗和术后的辅助化疗。 临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗,在验证有效的方案中含5-Fu和/或PDD的最多，即多数以5-Fu和/或PDD为基础。 5-Fu与PDD在抗癌作用上构成互补性抑制,而5-Fu加上四氢叶酸钙（CF或LV）可以增效也已经获得学术界共识和公认。 CF方案：四氢叶酸钙200mg/m2，iv，第1～5天；5-Fu 425mg/ m2，iv，第1～5天；每3周重复一次。 FOLFOX4方案：奥沙利铂85mg/m2，iv（2h），第1天；四氢叶酸钙200mg/m2，iv（2h），第1、2天；5-Fu 400mg/m2， iv，第1、2天；5-Fu 600mg/m2，ivgtt（连续22h），第1、2天。每2周重复一次。 EOX方案：表柔比星50mg/m2，iv，第1天；奥沙利铂130mg/m2，iv（2h），第1天，卡培他宾 825 mg/m2，po，第1～14天，每3周重复一次。 TCF方案：多西他赛75mg/m2，iv，第1天；顺铂60mg/m2，iv，第1天；5-Fu 200 mg/m2·d， ivgtt（持续21天）或5-Fu 500 mg/m2 ，第1～5天；每4周重复一次。 近有一项大型Ⅳ期临床试验对S-1的辅助化疗效果进行了研究。S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物。它是替加氟（5-Fu的前体药物）、吉美嘧啶（CDHP）和氧嗪酸的复合物，三者的比例为1:0.4:1。CDHP能间接抑制5-Fu的降解起到增效作用，氧嗪酸则可减少5-Fu代谢产物对胃肠道细胞的毒性。该项研究结果显示，根治性D2切除术后用S-1进行辅助化疗治疗组的3年生存率为80.5%，单用手术组为70.1%。S-1组死亡风险比率为0.68，表明S-1辅助性化疗对胃癌有效可行 新辅助化疗 英国一组研究503例可切除的局部晚期胃癌贲门癌和低位食管癌患者随机分为3周期新辅助化疗+手术+3周期术后化疗组（化疗方案为ECF方案）与单纯手术组。结果表明，新辅助化疗组5年总生存率显著高于单纯手术组（36% vs 23%，P=0.009），5年无复发生存率也显著高于单纯手术组（P=0.0001），另外，新辅助化疗组将R0切除率提高了10%（79% vs 69%），目前，胃癌的新辅助化疗正成为局部晚期胃癌治疗的新研究方向。 手术术前同期放化疗 Ajani等对一组进展期胃癌术前先给予2个周期联合化疗（5-Fu、顺铂及亚叶酸钙），再口服优氟啶化疗及局部外放射治疗（45Gy）后行胃癌切除术，显示胃癌的手术切除率提高，其中30%的病例化疗结果为病理完全缓解即显微镜下找不到胃癌病灶，24％的病例为病理部分缓解即显微镜下残留癌组织10％，术后平均生存期显著提高。 术后同期放化疗 北美协作实验组一项多中心研究显示，603例T3期和（或）有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者随机分为观察组和术后联合化放疗组。第一程化疗5-Fu 425 mg/( m2·d )+ 四氢叶酸钙20 mg/( m2·d ), 第1～5天；一个月后开始同期放疗，每周5天，每天1.8Gy/d，共5周。在放疗开始的1～4天和结束的最后3天给予5-Fu 425 mg/( m2·d )+ 四氢叶酸钙20 mg/( m2·d )。放疗结束后的一个月起再行2个周期的化疗，方案同前，每周期5天，期间间隔一个月。联合化放疗组以局部复发为首次复发的比例明显降低（19% vs 29%），中位生存期明显延长（36个月vs 27个月），3年无复发生存率（48% vs 31%）和总生存率明显提高（50% vs 41%）。 内镜下治疗 免疫治疗 免疫治疗