县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准.docVIP

X X县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准 考 核 内 容 标准分 评 分 方 法 扣 分 说 明 实 得 分 主查科 协查科 一 科 室 管 理 及 医 疗 核 心 制 度 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，各类资料登记、保管完整 10 1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，扣1分 2、缺科室质量管理小组及制度。扣1分 3、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动。扣1分 4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进，扣1分 5、各项登记本缺一项扣，扣1分 医务科 质管办 2、完成指令性任务100% 5 2、一次未完成扣 1分 医务科 质管办 3、首诊负责制度 10 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 医务科 质管办 4、三级医师查房制度 10 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 医务科 质管办 5、交接班制度 10 1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每科室扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 医务科 质管办 6、会诊制度 10 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣2分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣2分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。 医务科 质管办 7、疑难病例讨论制度 10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分 医务科 质管办 8、危重患者抢救制度 10 、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 医务科 质管办 9、死亡病例讨论制度 10 1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。 医务科 质管办 10、围手术期管理制度 10 1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3分，2、无术前、术后记录扣3分 3、无手术安全核查记录扣5分 4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣2分 5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录扣1 分 6、手术标本未进行常规病理检查。扣1分 医务科 质管办 11、术前病例讨论制度 10 1、重大、疑难、新开展手术，无讨论记录每例扣5分；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣2分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记扣1分。 医务科 质管办 12、手术分级管理制度及非计划再次手术上报制度 10 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣3分；非计划再次手术每漏报一例扣除科室当月质量考核10分2、其它不符合规定每项扣2分。 医务科 质管办 13、病历书写基本规范与管理制度 10 科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料