宽QRS波群心动过速的鉴别诊断.pptVIP

宽QRS波群心动过速心电图的鉴别诊断   * 概 念 指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率100次/分（bpm）的心动过速 发生机制分类 1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT） * 宽QRS波心动过速的临床鉴别要点 1、有无器质性心脏病 室速多有器质性心脏病，少数无室上速多数无器质性心脏病 2、发作时血流动力学表现和临床症状 室上速多数无血流动力学改变;室速多数有血流动力学变化 3、心动过速终止方式 刺激迷走神经、腺苷及维拉帕米能终止的多为室上速， 但部分室速也能经上述方法终止 * 宽QRS波心动过速的心电图鉴别要点 * RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激伴房颤 1. RR间期规则性 * Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms 2. QRS波时限 * --无人区电轴的意义 窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征） 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100% 3. 额面电轴 * 4、胸前导联QRS形态 （1）RS波的有无： 胸前导联无RS波，室速的特异性100%，但敏感性21% 胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波起点到S波的最低点）100ms– 室速 （2）胸前导联QRS波的同向性 负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传 * V1的“标准”形态 RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前 LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左 （3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 * LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 LBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.16s b.V 1 导联R波30ms c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波低部60ms e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 * 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％ Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208 宽QRS心动过速鉴别 * RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征 RBBB图形伴以下之一: a.QRS波宽0.14s; b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴RR’或电轴左偏及V 6 R/S1。 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 * * * + V6呈QS型或R/S1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 －单向波V1＋特征性V6?VT 宽QRS心动过速鉴别 * 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联 5.室房分离和心室夺获 * 室房分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） * ECG长条记录有助于发现VA分离 * VT时的心室夺获和室性融合波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极 产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。 VT (E) 融和波（F） 夺获（C） V1 E F C *