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3、局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3%—7%),从静脉端用氯化钙中和,为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmol/L),无碱基及无钙透析液。 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长,缺点是代谢性碱中毒发生率高达26%,需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙,该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。 抗凝剂应用 * 血滤器 动脉端 静脉端 4%枸橼酸钠170ml/min 置换液0.9%盐水 无碱、无钙透析液 Na=117,K=4,Mg=0.75, Cl=122.5mmol/L, 1000ml/hr Ca=2mmol/L 40ml/hr 枸橼酸钠抗凝CAVHD 示意图 * 抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化 减少出血 良好 PTT/ACT +鱼精蛋白中和 枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调 特好 PTT/ACT 需特殊透析液 前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足 血栓弹力图 无抗凝 无出血危险 滤过膜凝血 不足 定时盐水冲洗 CRRT治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点 * * CRRT治疗会给机体的代谢带来一些负面影响,应用前要对这些问题有足够的认识。 1. 热量的丢失:虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置,但血液经过体外循环管路后温度会衰减,从而可导致体温的下降。影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时,CRRT带来的热量丢失应考虑在内,相应增加热量的摄入。 2. 糖平衡:在急性病理状态下,病人对葡萄糖的利用能力降低,无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用,每日可丢失葡萄糖40-80克,这将进一步激活体内糖异生机制,从而进一步加重了蛋白质的分解;CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间。 * 3.氨基酸的丢失:由于氨基酸属于小分子物质(平均分子量为145D),其筛漏系数接近1,在进行后稀释的CVVH治疗时,每超滤1升液体将丢失氨基酸0.25克,在进行持续血液透析时,其丢失量更大。为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失,建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 4.多肽与短链蛋白质的丢失:目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在20 000-40 000Da。CRRT对儿茶酚胺、胰岛素影响小,因为这两种激素在体内有很高的更新率。在进行持续血液滤过治疗时,每升超滤液丢失蛋白约60mg,因此每日丢失蛋白约为1.2-7.5g。 * 5.电解质紊乱:大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子,这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症,在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时,如补钙不足会导致低钙血症。 6.微量营养素:水溶性维生素如Vit C、Vit B1在CRRT治疗中被部分清除;脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除;因为微量元素有较高的蛋白结合率,CRRT对它们的清除可忽略不计。 * * * 六、CRRT的血管通路 1、临时性血管通路 2、动静脉瘘管 * 临时性血管通路 适应症 主要用于急诊抢救。①急性肾功能衰竭;②慢性肾功能衰竭尚未形成有功能的动-静脉内瘘;③急性中毒;④血浆置换术;⑤多脏器功能衰竭行CRRT 方法:中心静脉插管是最广泛被使用的方法。导管为双腔,多为同轴双腔,静脉孔在远端,动脉孔在静脉孔近端2-3cm处侧方。体外血液循环依靠血泵驱动,即所谓静脉-静脉的模式,可提供体外循环血流量300-400ml/min,再循环分数少于10% * 选用静脉 股静脉:插入容易,安全并发症少。最适用于①因肺水肿不能平卧;②仅需1-2次治疗的患者;③存在严重呼吸系统疾病;④重症;⑤儿童。其缺点是患者不适,下地活动受限,易污染。但多家报道其感染率并不增高。 颈内静脉:可保持较长一段时期,反复使用。技术熟练的医师喜爱选用。导管长度,右侧15cm,左侧需15-20 cm。 锁骨下静脉:并发症较多,较少用。 并发症:早期主要为出血;晚期主要为感染和血栓形成。单纯皮肤出口处感染使用抗菌素即有效;扩散至隧道或全身,则必须同时拔除插管方可见效。 * 七、病人护理与观察 1、生命体
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