自主呼吸与机械通气协调周小玉.pptVIP

自主呼吸与机械通气协调 南京医科大学附属南京儿童医院 周晓玉 概念 呼吸同步与不同步 自主呼吸与机械通气的协调 人机对抗 呼吸同步与不同步 自主呼吸动作的产生和终止与呼吸气流的产生和终止同时发生，称为呼吸同步。在正常的自然呼吸状态下，机体可较好地做到呼吸同步 但在气道或胸肺阻力增加的情况下，从吸气动作开始到产生气流均存在一定的时间差，而呼气气流也常在呼气动作结束后仍然存在，此为呼吸不同步 自主呼吸与机械通气的协调 是指自主呼吸运动的节律、幅度、时限与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床上称之为“合拍” 呼吸合拍可减少病人的呼吸功，减轻机械病人通气时的不适感和痛苦，在提高通气效率的同时减少通气并发症，有利于疾病的恢复，同时，也有利于机械通气的护理和呼吸管理 人机对抗 从吸气动作开始到呼吸机送气存在一定的时间差，结果产生病人吸气与呼吸机送气的不同步，进而导致人－机呼吸不同步，严重时便会出现人机对抗 人机对抗时由于自主呼吸与机械通气明显不协调，可造成呼吸功消耗增加，有发生颅内出血和肺气漏的危险。 自主呼吸与机械通气协调的临床标准 在临床实际工作中很难做到机械通气与病人自主呼吸完全“同步”，故机械通气与自主呼吸的不同步是绝对的，而同步是相对的 因为在同步通气中只能做到呼吸“合拍”，即无明显的矛盾呼吸现象。因此，通常把呼吸合拍作为同步通气状态良好的标志 患儿无明显的呼吸对抗，面色红润，心率平稳，血氧饱和度在90%以上，血气结果维持在正常范围。 机械通气对呼吸生理的影响 对呼吸压力的影响 对肺容积的影响 对肺泡通气的影响 对肺内气体分布的影响 机械通气对呼吸生理的影响 对通气/血流比率的影响 对气体弥散功能的影响 对呼吸动力的影响 对呼吸中枢的影响 对呼吸压力和肺容积的影响 机械控制呼吸时,气道内压、肺泡内压、胸腔内压的波形与自主呼吸完全不同。若吸气压过高，可造成肺组织和间质结构破坏，而发生纵隔气肿、皮下气肿及气胸等。这称为气压伤 对呼吸压力和肺容积的影响 正压通气使气道及肺泡扩张，肺血容量也相应减少，因而肺气体容量增加。加用PEEP时，功能残气量（FRC）明显增加，其增加的程度与PEEP值大小、胸肺顺应性及气道阻力过高低有关。PEEP相同，顺应性越低，FRC增加越小 对肺泡通气的影响 气体交换的多少主要与肺泡通气量有关。肺泡通气量由潮气量、死腔量和呼吸频率来决定。肺泡通气量=（潮气量-死腔量）×呼吸频率 机械通气时，由于气管插管或气管切开使解剖死腔量减少 对肺泡通气的影响 加用PEEP时改善肺内气体分布，生理死腔下降，利于肺泡通气量的增加 机械通气时，传导气道扩张，可增加死腔量，所以所需的MV比自主呼吸时要适当增大 对肺内气体分布的影响 自主和控制呼吸时气体交换的差异 不同肺组织结构病变异常时对机械通气气体分布的影响 吸气时间长短对气体分布的影响 不同通气方式对气体分布的影响 气流速度和形态对气体分布的影响 自主和控制呼吸时气体交换的差异 正常自主呼吸时，胸廓扩张和缩小，使接近膈肌和胸壁边缘的肺组织通气量和气体交换较中央的支气管周围的肺组织为多，并且机体根据PaCO2高低随时调节吸气力量和MV 机械正压通气时，气体借助于正压时入肺内，这样位于支气管中央部位的肺组织扩张较好，而边缘肺组织扩张较差，所以气体交换的部位主要为肺泡管处的肺泡 由于气流、温度等刺激，造成小气道痉挛或因病变肺中的分泌物不易排出而发生小气道阻塞，容易发生肺内气体分布不均。 不同肺组织结构病变异常时 一侧肺泡、肺段或肺叶因气道阻力增加（如支气管痉挛、痰阻等），在同样吸气正压下进入该侧的气体减少，大部分通气进入对侧 一侧顺应性降低（如肺纤维化、肺水肿等），同样气压下扩张幅度较对侧为小，所以大部分气体进入对侧 一侧顺应性增加，在功能残气量时，该部分肺组织已处于过度膨胀状态，因而很难再吸入更多的气体，结果大部分气体进入对侧 一侧肺组织既有气道阻力增大，又有顺应性增大，更使大部分气体进入对侧 吸气时间长短对气体分布影响 在肺内结构异常应用机械通气时，吸气时间延长可以增加气体向不易扩张的肺组织内通气。但吸气时间过长对循环的影响较大，临床上应根据具体情况灵活调节 不同通气方式对气体分布影响 PEEP和CPAP使呼气期肺内保留一定的正压，利于气体分布均匀 定压通气时，对于气道阻力增加的病例往往会造成明显的气体分布不均 压力控制通气，当气道压达到预定压力时，气流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织通气，通气效果较好 不同通气方式对气体分布影响 反比通气使吸气时间延长，若应用适当，可使顺应性较差的肺组织通气量增加 用呼吸机辅助自主呼吸（PSV、SIMV、MMV等）时，由于自主调节功能的同时存在，利于气体分布均匀 气流速度和形态对气体