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合肥工业大学研究生出国（境） 研修访学项目申请表 申 请 人 专 业 导 师 单 位 合肥工业大学研究生院 年 月 日 一、申请人基本信息 姓 名 导师姓名 性 别 出生年月 单 位 专 业 入学时间 学 号 学生类型 博士□ 硕博□ 硕士□ （请注明年级，硕博生分别注明硕士和转博时间） 联系电话 E-mail QQ 家庭地址 家庭联系人及 联系方式 工作或学习简历（从大学入学时填起） 起止年月 学校或工作单位 获得学位类型 二、申请基本情况 申请类型 联合培养□ 科研合作□ 短期进修□ 其他□ 拟留学国家、州或城市 拟留学期限 拟留学院校、专业 外语水平 （附相关证明） 托福 雅思 WSK 其他（如CET4、6，外方语言证明等） 联系情况 （附相关证明） 已接受□ 正在联系受理中□ 有意向者□ 三、国外导师基本情况 导师姓名 职称 职务 简要列出国外导师工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励。 同时附上外导签字确认的简历 四、国内导师基本情况 导师姓名 职称 职务 简要列出国内导师工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、奖励； 特别要撰写与国外院校/导师的合作情况。 五、申请人主要学术成果与奖励（所有成果及奖励的复印件须作为附件附上，且须导师签字） 详细列出论文、专利等科研成果，不可笼统写几篇论文、几个专利等，如已发表论文的填写格式：作者1，作者2，作者3；论文题名；收录期刊名称；期刊年卷期。（申请人加粗标示，同时标注收录情况） 六、研修访学计划（包括：研修访学方式、研究课题名称、所属学科、国内外研究情况、拟留学单位在此学科领域的水平、研究任务与内容，资助对象国内科研准备工作概述，预期目标，科研方法，科研工作时间安排，双方导师职责和对资助对象的具体要求、研修访学时间安排以及回国后续工作计划等） 研修访学计划可作为附件附在此申请书后，研修访学计划必须外导和国内导师签字确认。英文版的需同时提交中文翻译版（中文版不需签字） 七、申请理由（详述） 我保证上述所填信息真实、准确！ 申请人签名： 年 月 日 八、国内导师推荐意见：（请详细陈述被推荐人的学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修访学的必要性和可行性；培养目标及回国后的计划；国内导师与国外导师的合作情况及对国外院校、导师的评价等。） 导师签字： 年 月 日 九、申请人所在学术分委员会意见： 学术分委员会主任签字（盖章）： 年 月 日 十、研究生院审核意见 领导签字： 年 月 日 随表请附其他申请材料（英文版的请同时提交中文版）