慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析讲义.pptxVIP

慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析慢性阻塞性肺疾病( COPD) 患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，是一个重要的公共卫生问题。笔者通过回顾性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者( AECOPD) 抗菌药物的合理性，探讨抗菌药物治疗过程中存在的不足之处，为临床药师下一步深入临床实践，探寻AECOPD 患者抗菌药物的合理使用提供参考。病案分析一患者男，68岁，有反复咳嗽咳痰气急10年，进行性加重7年。近2年常需卧床吸氧3天前因受凉后出现发热，体温37.6℃ ，咳少量白黏痰，痰不易咳出，伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，治疗2天自觉症状无改善，遂入院。入院检查: 血常规( WBC: 8.80×109/L;N:758% ); hsCRP:24.3mg/L;ESR:40mm/小时; 入院诊断：AECOPD。治疗：经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗 14 天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。第4日: 患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。第6日痰培养: 肺炎克雷伯菌，对哌拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。第14日: 患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。用药分析与建议: 患者为 COPD 急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度 COPD。COPD 急性加重期常见病因为感染，根据血象、血沉、C 反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者，长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》可选择 β 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类( 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 、第三代头孢菌素( 头孢曲松、头孢噻肟) 等。根据痰培养为非产 ESBL 肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无需联合用药。本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可，且用药时间过长达 14 天之久。入院第 4 天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。病案分析二患者男，62岁，咳嗽、咳黄浓痰、气喘10年且逐年加重，7天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄脓痰、气喘症状明显加重，而入院。入院查体体温 38.3℃ ，两肺呼吸音清，两肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音。入院诊断: COPD 急性加重期。患者入院后予以美洛培南 0.5g，静滴，每8小时/ 次，抗感染治疗; 该治疗方案维持7天，病情控制较好，病人一般情况可，体温恢复正常，无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状，予以出院。出院带药: 莫西沙星片0. 4g，1 次/日，继续维持治疗。用药分析及建议：引起 COPD 加重的最常见原因是气管 － 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。当 COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。AECOPD 患者痰细菌培养的阳性率约为 40% ～ 50% ，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等。本患者具有发热，气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指针。虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用碳青霉烯类抗菌药物不妥，抗菌药物级别、档次偏高。尤其是当下产 NDM － 1 泛耐药肠杆菌科细菌、产 KPC 肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现，给临床用药又敲响了一次警钟。虽然美洛培南是拥有 β － 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其较少出现其他 β － 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性，在整个治疗过程中症状改善明显，但也存在欠合理情况，诊疗过程中一直未明确病原体。按规定使用特殊使用类抗生素之前应留取标本查找病原学， 评估致病菌及耐药性，由经验治疗及时过度到目标治疗，做到到位而不越位，有的放矢。病案分析三患者男，72岁，反复咳嗽、咳黄白色黏稠痰伴气喘活动后明显加重8年，5日前因受凉后加重，在家予左氧氟沙星口服( 0.2g 2次/日) ，症状无明显改善，出现发热而入院。入院查体: T: 38.3℃，R:28次/ 分，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，两下肺可闻及湿性啰音，两肺可闻及散在干啰音。实验室检查: 血常规: WBC 10.50 × 109/L，N 82.9% ，血气分析: Ph 7. 29,PaCO2 85mmHg，PaO2 160mmHg，SaO2 98%。入院