安徽省骨科专业质控中心医疗安全督查表.docVIP

安徽省骨科专业质控中心医疗安全督查表（2017年） 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一 科室管理 18 1 制度健全 4 查看资料现场抽查 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全； 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。 2 质控小组 5 查看资料 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作； 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣2分。 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分 4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态； 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品适用。 管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。 二 落实医疗质量管理制度，重点是核心制度 43 抽查10份住院病历（危重病历4份，住院1周以上病历5份、死亡病例1份，以上病历备用）。 抽查病历病案号为： 危重病历 、 住院超一周病历 ， 死亡病历 。 1 落实首诊负责制度 4 抽查门诊病历 首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重患儿的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置； 3.危急患者先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣1分 2 落实三级医师查房制度 4 抽查病历 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权； 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。 3 会诊制度落实 3 抽查病历、现场抽查 会诊医师资质、会诊时限符合要求； 会诊单、会诊记录完整、规范。 按照会诊意见，落实执行 上述一项不符合扣1分 4 值班及交接班制度落实 5 查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握 值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗； 科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院、手术患者有记录、有交接班； 抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。 值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。 5 疑难、危重病例讨论制度； 3 抽查病历 有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论； 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持； 在科室疑难病例讨论本上规范记录 一项不符合扣1分。 6 急危重患者抢救制度 6 抽查病历、查看资料 治疗组长在患者被确定为病危或病重后24小时内须查看患者做病情评估； 2.危重患者抢救主持人资质应符合规定，抢救记录及时完成，记录内容符合规范； 3.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者或家属签字确认， 及时开具《病危/病重通知单》家属签字后存入病例一份； 临床科室必须备有抢救车，所有抢救药品、设备和器材均适用于骨科且处于完好备用状态，有专人负责管理。 抢救物品有缺陷扣3分，其余一项不符合扣1分。 7 术前讨论制度 2 抽查病历、查看资料 1.有术前讨论制度并执行； 2.讨论人员、程序、内容规范，记录齐全。 一项不符合扣1分 8 死亡病例讨论 3 抽查病历、查看资料 死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员； 讨论程序、记录内容符合规范要求。 检查科室2例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 9 查对制度 2 现场查看 患者按规定佩戴腕带； 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份； 一项不符合扣1分。