2012-10质控记录,危急值报告制度.docVIP

2012-10　 心　内　科　质　控 小 组 活 动 记 录 主持者：陈风科主任 参加人员：陈风科主任、过晶、陈彩萍、汪渝章、高长征副主任医师、过云峰主治医师、张静医师、吴承鼎护士长、朱萍护士、导管室护士王文慧、胡红护师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本月份科室质量完成情况： 工作量指标：门诊工作量 1624 人次；出院例数 102 例；手术 52 数；平均住院天数 13.3　 天； 危重患者占比 8.0 %；出院患者平均住院日　13.3 天；床位使用率　103.3 %；四级手术率 40.38 %。 医疗文件质量：病历甲级率 　98　%；处方合格率 　100 　%；门诊病历合格率 　100　%。 抗菌药物指标：抗生素总使用率 35 %；门诊抗生素使用率 13.80 %；病房抗生素使用率 36.00 %。 病人满意度：医师满意度 100 %；护士满意度 100 %。 医疗纠纷发生数： 0 例。 心脏介入诊疗术质量管理基础指标：本月心脏介入总例数 52 例；其中冠状动脉造影 31 例；冠心病介入治疗 18 例、成功率 　100　%、并发症 0 例、 无 并发症、采取 无 措施、结果（转归） 无 。本月永久起搏器植入术 3 例； 无 并发症、采取 无 措施、结果（转归） 无 。 质量安全评价：所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。 制度执行情况：本月医疗总值班抽查住院病历及门诊病历，病历书写制度执行良好。 本月质控主题：临床危急值报告制度 过晶副主任医师检查：严格执行“危急值”报告制度与流程（细则编号3-6-2）, 吴承鼎护士长检查：严格执行“危急值”报告制度与流程（细则编号3-6-2-1） 质控检查结果： 医技部门相关人员知晓本单位部门“危急值”项目及内容，并有效识别和确认“危急值”。 抽检危急值报告制度的落实，接获危急值报告的医护人员，完整准确记录患者识别信息，能及时向经治或值班医师报告，我科室主要是护理人员接获相关科室的危急值报告电话，并进行相关的登记，同时报告医生。抽检了一份病历住院号0000016526,护理部有详细地记录，医生有相应的处理，但病程中无危急值记录。 信息系统未能自动识别，提示危急值，相关科室未能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文件提示。 存在问题和自评标准： 我科接到的危急值报告，如慢性心力衰竭的病人肾前性因素引起肌酐明显升高，慢性心包积液，利尿剂导致低K和低钠，为慢性病人，在我科比较常见，但暂时无特殊处理，病程中缺乏记录。 目前内科为病区值班，仍存在值班医师夜间存在危急值时缺乏登记记录病程录。 改进目标和措施： 加强科室内部对于危急值报告制度与流程的学习，对于医技部门报告的危急值，均要球按照规定，完整准确的记录患者的信息，危急值内容，和报告者的信息，同时告知主治医师。无论有无处理，均要球在病程记录中有记录。 大内科值班医师也必须强调危急值登记制度，需要在处理后记录相应的病程。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，详细制定实施细则文件与管理流程。 制定高长征和过云峰医生前期的培训计划、培训方案并考核记录。 质控人签名：过晶 负责人签名：陈风 2012.10.23 .