护理不良事成因报告.doc

. PAGE PAGE 1 可编辑修改 2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况 类型 年度 不良 治疗 意外 事件（跌倒/坠床） 皮肤护理不良事件（新生压疮/带入压疮） 管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他 合计 第一季度 47 20（11） 4（0/1） 5 / 4 / 24 104 第二季度 40 9（5） 12（1/4） 9 2 / / 20 92 第三季度 30 10（4） 6（3/0） 5 2 / 2 6 61 第四季度 18 8（1） 6（1/0） 7 3 / / 6 48 小计 135 47 28 26 7 4 2 56 305 图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。） 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。 三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。 四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析 主要原因 例数 百分比 累计百分比 核心制度落实不到位 38 28.1% 28.1% 未按操作规范执行 26 19.3% 47.4% 责任心不强 21 15.6% 63% 护理人员之间沟通不到位 19 14.1% 77.1% 重点时段监管缺失 19 14.1% 91.2% 对病人病情不熟悉 12 8.9% 100% 合计 135 100% 不良治疗根因分析柏拉图 改进措施： 1、要求全院对护理核心制度重新进行培训，学习。重点有查对制度，患者身份识别制度，交接班制度等。重点部门根据各自的专业特点，对其核心制度进行学习和培训，如手术清点制度等。 （1）科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习，班后利用科内微信群、QQ群进行讨论学习。 （2）护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。 （3）严格落实床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进行随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。 （4）所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打印的小治疗单及化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进行操作，护士长督查落实。 2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪器设备的使用，均要求按照规范和标准进行，不可只知其然，不知其所以然。 （1）所有新进人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专人带教，科内带教不少于3个月。 （2）带教结束，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应，管理病人，夜班时，注意搭班人员的资历和能力，以保障工作质量和安全。 （3）科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，及时收集，组织学习。护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径