ST抬高心肌梗死诊疗治疗指南.ppt

（一）二级预防 1．非药物干预 应永久戒烟。 对超重和肥胖者，在6-12个月内使体质量降低5%-10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下。 建议在STEMI后40 d（非完全血运重建）或必要时90 d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。 十一、二级预防与康复 1．非药物干预 植入式心脏除颤器（ICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。 十一、二级预防与康复 ICD一级预防适应证为 STEMI 40 d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者， 或者STEMI 40 d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。 ICD二级预防适应证为 有明确的左心室功能不全 存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。 十一、二级预防与康复 2．药物治疗 坚持使用他汀类药物，使LDL-C＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）。不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。 糖尿病STEMI者予降糖药物治疗。若健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。 HbA1c目标值（如＜8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者。 十一、二级预防与康复 （二）康复治疗 以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。 STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。 Thank you for your attention！ 无论城市还是农村居民冠心病的死亡率均呈上升趋势 * 3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。 六、抗栓治疗 （二）抗凝治疗 1．直接PCI患者 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。 使用肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂期间应监测血小板计数，及时发现药物诱导的血小板减少症。 六、抗栓治疗 （二）抗凝治疗 2．静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。 六、抗栓治疗 3.溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。 六、抗栓治疗 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。 六、抗栓治疗 5．预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。 DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5（Ⅱb，C）。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。 六、抗栓治疗 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂 2．硝酸酯类 3．钙拮抗剂 七、其他药物治疗 1．β受体阻滞剂 无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。 建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 七、其他药物治疗 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/min）； 七、其他药物治疗 β受体阻滞剂其他相对禁忌证： P-R间期＞0.24 s、 二度或三度AVB、 活动性哮喘或反应性气道疾病。 七、其他药物治疗 发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用