中国矿业大学-学生资助.DOCVIP

PAGE 2 - 附表2 中国矿业大学（北京） 家庭经济困难学生认定申请表 学院（部）： 专业年级： 学号： 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证 号 码 政治面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 手 机 号 码 籍 贯 家 庭 人 口 家庭详细地址 家庭主要成员情况 姓 名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位及职业 联系方式 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否 特困供养学生：□是 □否； 孤残学生：□是 □否； 烈士子女：□是 □否 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害事件： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 近三年资助情况 （资助情况按年份统计，写清资助类别和金额） 学生陈述申请理由 （可另附页） 个人 承诺 承诺内容： 学生本人（或监护人）签字： 年 月 日 注：个人承诺栏中承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填内容真实，如有虚假，本人愿意承担相应责任”。 （以下内容由学校填写） 系 统 建 议 A.一般困难 □ B.困 难 □ C. 特殊困难 □ D. 不 困 难 民主评议 经过评议，该生家庭经济情况认定为： A.一般困难 □ B.困 难 □ C. 特殊困难 □ D. 不 困 难 评议小组组长签字： 年 月 日 院 （部） 认 定 经评议小组推荐，本院（部）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学 校 审 核 经学生所在院（部）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 说明：不改变表格结构且双面打印。