慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导解读讲义.ppt

诊治指导对血钙水平的建议 CKD 3-5D期患者，建议血钙维持在正常范围（2.10~2.50mmol/L）。 低钙血症会使CKD患者发生肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进以及死亡的风险增加，还可能影响CKD患者骨矿化，增加骨质疏松的风险。 高钙血症会使CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。 慢性肾脏病患者血钙控制流程 补充钙剂纠正低钙血症 据GFR水平决定补钙（元素钙）的剂量 GFR40ml/min， 0.5-1.0g/d GFR 40-10ml/min， 1.2-1.5g/d 注意：① 补钙前控制血磷6.0 mg/dl ② 防止高钙血症的发生 　 血清钙＞11.0mg/dl时,停止补钙 常用钙剂：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙及枸橼酸钙等。一般首选碳酸钙 不宜使用钙剂的情况 大多数KDIGO工作组成员认为（16/17），一旦存在高心血管负担，限制钙摄入益大于弊 ABD非动力性骨病 转移性 钙化 持续低PTH ABD 高血钙 大多数CKD-MBD病人至少有上述危险因素之一 KI 2009; 76 (Suppl 113): S50–S99 控制血磷 限制磷的摄入：800-1000mg 应用磷结合剂： 含钙的磷结合剂：碳酸钙 含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用3-4周） 新型的磷结合剂：司维拉姆（Renagel R)、碳酸镧 充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平 维持钙磷代谢平衡的药物治疗---磷结合剂的使用 目前所使用的磷结合剂主要包括： 含钙磷结合剂 非含钙磷结合剂 以及含铝磷结合剂 磷结合剂的选择基于： 血钙及PTH水平 是否存在无动力性骨病和/或血管钙化 药物的作用效果及其副作用 含钙磷结合剂使用指征 CKD 3-5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。 CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。 不同含钙磷结合剂特点 含钙磷结合剂 剂型 构成 优点 缺点 碳酸钙 液体，片剂，咀嚼片，胶囊 包含40％的元素Ca2+ 有效，随时可用 潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道副作用 醋酸钙 胶囊，片剂 包含25％的元素Ca2+ 有效的磷酸盐结合，相比于碳酸钙更有增强磷酸盐结合的潜力，有减少对钙的吸收。 潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道副作用 含钙磷结合剂 非含钙磷结合剂使用指征 CKD 5D期患者伴高磷血症： 血清校正钙＞2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。 血钙＜2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。 同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（＜150pg/ml），和/或低转运骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。 常用的非含钙磷结合剂及特点 剂型 优点 缺点 碳酸司维拉姆 片剂 及粉剂 有效降磷；不含钙/金属；不 被吸收；与盐酸司维拉姆有相似的作用；可改善酸碱平衡 费用高；出现低钙血症时需补充钙剂；胃肠道副作用 盐酸司维拉姆 片剂 有效降磷；不含钙/金属；不被吸收；一些研究发现较含钙制剂，有减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低血浆LDL-C水平 费用高；可能降低碳酸氢盐水平；出现低钙血症时需补充钙剂；胃肠道副作用 碳酸镧 咀嚼 片剂 有效降磷；不含钙；咀嚼服用。有小样本的临床研究证实能减轻主动脉钙化 费用高；胃肠道副作用。胃肠道有极微量的吸收（目前尚未发现因镧吸收所致的严重不良反应） 非钙磷结合剂 非含钙磷结合剂初始剂量推荐 血磷水平(mmol/L) 碳酸司维 拉姆 盐酸司维 拉姆 1.78＜血磷＜2.42 800mg tid 800mg tid 2.42≤血磷＜2.91 1600mg tid 1200或1600mg tid 血磷≥2.91 1600mg tid 1600mg tid 司维拉姆制剂初始使用剂量（推荐） 血磷水平(mmol/L) 碳酸镧剂量 1.78＜血磷＜2.42 250mg tid 血磷≥2.42 500mg tid 碳酸镧初始使用剂量（推荐） 非含钙磷结合剂使用的注意事项 建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用。可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同，调整每餐药物剂量。 建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始，起始用量根据血磷水平决定。剂量滴定期应每1-2周监测血磷及血钙，直到钙磷水平稳定后，再按常规监测。根据血磷水平调整药物剂量，使血磷维持在目标范围。 含铝磷结合剂使用指征 CKD 3-5D期