林护杰出社会工作学人奖2017提名表格.doc

PAGE 1 Office use only Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________ 林护中国社会工作培训及发展基金 2017年度林护杰出社会工作奖选举 (截止提名日期: 2017年12月31日) 林护杰出社会工作学人奖提名表格 第一部份 由参选人填写 个 人 资 料 姓名： 姓名汉语拼音：姓 名 照 身分证号： 其它英文别名： 片 出生日期： 年 月 日 性别：□男 □女 粘 国籍： 出生地： 贴 婚姻：□未婚　□已婚　□其它 (请注明) 处 通讯地址： 户籍地址： 电话：( ) 电邮地址: 手提电话: 紧急联系人姓名： 关系： 联络电话： 教育程度 学位 学校名称 科系院所 起迄年月 地点/国家 肄毕状况 / ～ / □在读 □毕业 / ～ / □在读 □毕业 / ～ / □在读 □毕业 工作经历 服务机关 职位 地点 起迄年月 主管姓名 主管联络方法 / ～ / / ～ / / ～ / 专业证照 资格考试名称 取得国家 取得年月 资格考试名称 取得国家 取得年月 / / 职技训练 训练机构 训练课目 起迄年月 地点 证书 / ～ / □有 □无 / ～ / □有 □无 Office use onlyRegistration code: _____________Date of receipt: _______________工作证明(包括工作/社团经历、所负责项目之简介等 Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________ 发表论文、专著目录： Office use onlyRegistration code: _____________ Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________ 郑重声明，本人证实上文所列有关本人之资料乃属真实正确。并准许此等资料公开于是项活动和相关用途。本人同意遵守大会一切安排及愿意被提名为参选人。如获当选，会亲自或派代表出席「林护杰出社会工作颁奖典礼」。 申请人 (签名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 注:请附上一份工作单位的推荐信 Office use onlyRegistration code: _____________ Office use only Registration code: _____________ Date of receipt: _______________ 由提名人填写 提名人资料： 姓名: 性别: *( 教授／博士／先生／女士／其它: ) 英文名字或 姓名汉语拼音: 姓 名 工作单位: 职位： 通信地址 及邮编: 电话号码: 手机号码： 电子邮箱: * 请删去不适用的 请详细描述参选人杰出的表现及贡献，以不超过五百字为宜，中英文皆可。如有详细资料，可附页。 提名人签署： 提名人姓名： 日期： 参加办法： 请以电邮先行发送已填妥表申请表格 (无需签署, 必须为 doc 或 docx 格式), 以便大会处理申请。 林护杰出社会工作学人奖 (此项目将由筹委会成员推荐参与评审) 林护杰出社会工作学生奖 在2017年 12月31 日（星期日）前，把填妥及已签署的提名表格，连同参选人的履历表及最近一学年的成绩单及其他支持文件，寄往： 北京市海淀区颐和园路5号 北京大学镜春园83号 北京大学-香港理工大学中国社会工作研究中心 朱丽玲 收 电话号码：010邮编：100871 林护杰出社会工作实习项目奖 在2017年12月31 日（星期日）前，把填妥及已签署的提名表格，连同学校/机构资料，项目报告摘要及其他支持文件，寄往： 北京市海淀区颐和园路5号 北京大学镜春园83号 北京大学-香港理工大学中国社会工作研究中心 朱丽玲 收 电话号码：010邮编：100871 林护杰出社会工作服务项目奖