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学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生
姓名:
性別
身份
证号
出生
日期
年 月 日
一、 □ 到目前为止身体状況一切正常。
二、个人疾病史：
1、家族遗传病史? 否□??? 是□???详述：
2、既往重大疾病史 否□??? 是□? 详述： ??
3、既往外伤史? 否□??? 是□???详述： ?
4、既往手术史? 否□??? 是□???详述： ?
5、过敏史 否□?? 是□?? 详述： ?
6、体质情况? 良好□?? 较弱□??详述： ?
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□??否□?
给予体育老师的意见： ?
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□? 不能□
说明：
1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。
2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
3、无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。
家长签字或盖章：
莱西市南墅镇中心小学
2016年11 月
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