社区获得性肺炎的诊疗和治疗讲义.ppt

CAP初始经验性抗感染治疗的建议 1. 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 2. 我国肺炎链球菌对大环内脂类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内脂类，但大环内脂类对非典型致病原仍有良好疗效。 3. 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 4. 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。 5. 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 6. 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14d，军团菌属感染的疗程建议为10~21d。 7. 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑。 增加特定细菌感染风险的因素 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 CAP初始治疗后评价 初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查如何，仍可维持原有治疗。 症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯疗法。 CAP初始治疗后评价 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： （1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。 （2）特殊病原体感染，如分歧杆菌、真菌、肺孢子菌等。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 （3）出现并发症 （4）CAP诊断有误 CAP的辅助治疗 一、初始治疗后评价的内容 根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下5个方面。 1．临床表现： 包括呼吸道及全身症状、体征。 2．生命体征： 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。 3．一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72 h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。 4．微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据。 5．胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。 CAP的辅助治疗 CAP治疗后的评价、处理和出院标准 临床稳定标准，需符合下列所有5项指标： 体温≤37.8℃； 心率≤100次/min； 呼吸频率≤24次/min； 收缩压≥90 mmHg； 氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60 mmHg，吸空气条件下） 治疗失败：临床上主要包括两种形式： 进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； 对治疗无反应：初始治疗72 h，患者不能达到临床稳定标准。 出院标准 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转 体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标 体温≤37.8℃； 心率≤100次/min； 呼吸频率≤24次/min； 收缩压≥90 mmHg； 氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60 mmHg，吸空气条件下） 可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发 症及精神障碍等情况 特殊病原体 病毒性肺炎 军团菌肺炎 免疫