目标性监测登记表.doc

武穴市红十字会医院 手术部位感染监测登记表 编号 科别 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 联系电话 回访日期： 年 月 日 入院日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 手术名称： 手术编码 植入物：有/无 内镜：是/否 手术类型[急诊/择期/损伤] 麻醉类型：全麻/非全麻 手术医生 手术持续时间 分钟 ASA评分[Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ] 切口等级1/2/3/4 是否围手术期用药：是/否 感染：是/否 感染部位：表浅/深部/器官腔隙 感染日期： 年 月 日 术前预防性抗生素[I/O/N/T]* 抗生素（术中）是/否 术后抗生素（N/P/W/T） 抗生素1 量*次[ ] 量*次[ ] 量*次[ ] 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 抗生素2 量*次[ ] 量*次[ ] 量*次[ ] 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 抗生素3 量*次[ ] 量*次[ ] 量*次[ ] 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 途径：静脉/口服/其它 术前有无口服抗生素肠道准备[有/无] 归转：出院/死亡/转科/转院 归转日期： 年 月 日 失血：有/无 量（mL）[ ] 输血：有/无 量（mL）[ ] 送检日期： 年 月 日 送检方式：涂片/培养 涂片结果 培养结果及药敏： 病原菌名称 敏感 耐药 *I：在手术室切皮前30-60分钟用药 ；O：手术前在病房用药；N手术前未用药；T：手术*N：手术后未用；P：手术后用药＜24小时；W：手术后错误用药；T：治疗用药； 武穴市红十字会医院 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 （留置尿管48小时以上填此表） 科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 留置导尿管日期 年 月 日 拔管日期 年 月 日 入院诊断 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿管□ 其他□ 集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天 尿道口清洁频次：□次/日 尿道口清洁方法 留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□3、存在尿失禁□4、 截瘫□ 5、骶尾部褥疮□6、会阴部损伤□ 7、下腹盆腔器官手术□ 其它□ 监测资料：是否发生尿管堵塞 ① 否□ ② 是□处理方法 膀胱冲洗 否□ 是冲□洗频次□次/日 膀胱冲洗液 抗菌药物使用种类、剂量、天数 医院感染：① 否□ ② 是□ 感染日期 年 月 日 感染依据：①泌尿系感染症状 ②体征 ③尿常规 ④尿培养 ⑤尿液颜色异常 浑浊□ 脓性⑥