流感样病例个案调查表.docVIP

流感样病例个案调查表 1一般情况 1.1姓名 家长姓名  1.2联系电话 1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4性别⑴男 ⑵女 1.5年龄(岁) 1.6职业⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 1.7工作单位 1.8现住址 省 市 县区 乡街道 村 1.9户 籍 省 市 县区 乡街道 村 1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有病名 ⑵无 ⑶不详 1.11流感疫苗接种史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 如有最后一次接种日期 年 月 日 2发病与就诊情况 2.1发病日期 年 月 日 2.2发病地点 省 市 县(区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过） 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 如曾经入院 2.4入院日期 年 月 日 2.5所住医院名称 2.6住院号: □□□□□□□□ 2.7入院诊断 3.临床表现 3.1 首发症状描述 3.2 发热 ⑴有体温(最高) ℃ ⑵无 3.3 咳嗽 ⑴有 ⑵无 3.4 咳痰⑴有 ⑵无 3.5 鼻塞 ⑴有 ⑵无 3.6 流涕⑴有 ⑵无 3.7 头痛 ⑴有 ⑵无 3.8 咽痛⑴有 ⑵无 3.9 全身酸痛⑴有 ⑵无 3.10乏力⑴有 ⑵无 3.11胸闷 ⑴有 ⑵无 3.12气促⑴有 ⑵无 3.13呼吸困难⑴有 ⑵无 3.14腹泻⑴有 ⑵无 4临床及实验室检查 4.1 血常规 年 月 日 WBC: ×109/LN %L % 4.2胸部线检查 年 月 日 结果 5.暴露因素和接触者情况 5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人⑴是 ⑵否 患者 姓名 发病 时间 诊断 与患者 关系 最后接 触时间 接触 方式 * 接触 频率 # 接触 地点 注: * 接触方式 ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 # 接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次 5.2发病前1周是否去过外地1是 2否 5.2.1具体时间 年 月 日 5.2.2详细地点 省 市 县区 乡街道 村 5.2.3当地有无禽流感疫情1有 2无 5.3环境状况调查 5.3.5住宅附近农贸市场1有 2无 5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所(1)有种类 (2)无 5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有 ⑵无 接触动物情况 接触方式 动物名称 接触 地点 * 来 源 数 量 病死 数量 接触 频率 # 最后 接触 时间 饲 养 销 售 购 买 屠 宰 捕 杀 烹 饪 食 用 玩 耍 其 他 注* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等 # 接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一 次。 6.最后诊断⑴与禽流感有关 ⑵与禽流感无关其它疾病名 调查单位 调查时间 年 月