硬膜外血肿的教学查房.pptVIP

病理生理过程 病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%－30%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。 　血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。 临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷?? 硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。 临床表现 中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 临床表现 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 临床表现 库欣反应（Cushing response） ：血压升高，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降、呼吸减弱甚至死亡的变化。 影像学表现 CT表现 　　硬脑膜外血肿绝大多数（85%）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。 MRI表现 　　血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿 临床特点 急性硬膜下血肿 急性硬膜外血肿 着力点 在着力对侧多，同侧少 在着力同侧 脑挫裂伤 重，在对冲部位多 轻，在冲击部位多 颅骨骨折 约半数 绝大多数有 血肿与骨折的关系 约半数在同侧 绝大多数在同侧 原发性意识障碍 多较重 多较轻 中间清醒 较少 较多 蛛网膜下腔出血 范围较广 较少，较轻 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 非手术治疗： 　　对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10mm，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用CT作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；（正常颅内压是多少？） 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者； 手术禁忌症 　　除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没