树人医护管理专科学校学生辅导组服务登记表.docVIP

104版案號：樹人醫護管理專科學校學生輔導組 104版 案號： ◎您好：您的各項資料絕對保密，請務必填寫，以利安排適合的晤談人員，謝謝您配合。 姓名：_____________ 學號：____________　 出生：民國____年____月____日 性別： ?男 ?女 年齡：__________ 學制： 科別：___________ 班級：___________ 連絡電話： 行動電話： 　 居住所電話(住宿請寫分機)： 　E-mail： 聯絡地址： 　通訊地址：___________________________________________________ 　　　戶籍地址：___________________________________________________ 緊急聯絡人：______________ 關係：______________ 緊急連絡人電話：_______________ 緊急連絡人手機：_______________ 晤談動機：?自行前來 ?學輔組邀約 ?教師轉介 ?同學介紹 ?情緒檢測表 ?資源生 ?其他 想與老師會談的主題(可複選) ?01.學習困擾 ?02.家庭問題 ?03.人際關係 ?04.生活適應 ?05.生涯規劃 ?06.性別議題 ?07.懷 孕 ?08.身體健康 ?09.精神狀態 ?10.情緒困擾 ?11.情感議題 ?12.特殊族群 ?13.其他 為了瞭解您的狀況以利晤談的成效，請您依據最近兩個星期以來(包括今天)所感受的狀況或想法，填寫下列題目： 依據狀況強烈程度填寫 0(最低) ~ 10(最強) ( )我最近會容易感到悲傷哭泣或生氣 ( )我最近睡的變多或變少 ( )我最近對很多事情提不起興趣 ( )我最近吃的東西變多或變少 ( )我最近容易急躁、緊張或神經質 ( )時常感到身體不適 ( )我最近容易責怪、批評自己 ( )我覺得自己沒有價值 ( )我最近容易疲倦 ( )我有想要自殺的念頭 ( )我最近會容易生氣 總計分數：__________ 這次想談的主要問題： 曾來學輔組談過：　?是，時間：____________ 會談人員：______________ 　　　　　　　　　?否 就讀本校前曾到輔導單位談過：?是，時間：____________ 會談人員：______________ 　　　　　　　　　 ?否 　　　　　　　　　　　　　　　　　 填寫日期：民國 年 月 日 請勾選方便晤談時間： 空堂時間 　　　星期 節次 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 其他 (請註明) 1 08:10 09:00 2 09:10 10:00 3 10:10 11:00 4 11:10 12:00 中午 12:00 13:00 5 13:00 13:50 6 14:00 14:50 7 15:00 15:50 8 16:00 16:50 說明： 因故不能前來晤談，請依約定時間24小時前通知本組(07-6979320)。 您 ?願意 ?不願意 安排本學期正教授您課程的老師與您晤談。 其他： 。 晤談時間 (本欄由本組人員填寫) 年 月 日 ( ) 第 節 晤談人員 備註 本資料因「諮商輔導」之所需，爰個人資料保護法及學生輔導法相關規範，學生輔導組已盡資料蒐集告知義務，後續資料運用及保護，將恪遵個人資料保護法與學生輔導法規範。