校园学生证退费申请单.docVIP

一卡通學生認同卡處理申請單 表四電子郵件: p3517@.tw 傳真電話：一卡通票證股份有限公司（07-791-5721） 表四 專線：07-793-3000 #516、517 客服專線 :07-791-2000 學校： 班級： 送件日期： 年 月 日 身份證字號 姓名 聯絡電話 檢附文件 原外觀卡號11碼 (若遺失則無需填寫) □證件影本正反面(限身分證、駕照、健保卡， 擇一即可) □需持卡人之帳戶影本(＊因學生認同卡係屬 記名式票卡，依規定退費需退回持卡人，故 匯款帳號非本人時，需附上與持卡人之關係 證明。) 申請/後送原因 □遺失(註2) □人為毀損(註3) □外觀正常但無法使用 □退費 □其他 退費方式(註4) □郵寄 支票 地址： □匯款(須提供帳戶影本) 受款人戶名 銀行名稱 銀行代號(3碼) 分行名稱 分行代號(3碼) 匯款帳號 □親自一卡通票證公司領取(高雄市前鎮區中安路號三樓) 備註 ? 本人同意提供上述之個人資料予一卡通票證公司做為記名掛失服務之用，無簽章者本申請單無效，本公司無法辦理作業。 ?簽章：_________________________________________________ 備註：1.為提供記名一卡通相關服務，一卡通票證股份公司(以下簡稱本公司)需保留您的個人資料作為電子票證業務及掛失服 務之用，且配合個人資料保護法之實施，已將應告知之事項載於本公司官網.tw，若有任何疑義，歡 迎您撥打客服專線07-791-2000洽詢，謝謝。 2.掛失申請一經確認後即不可取消，持卡人須負擔掛失後3小時內票卡遭冒用金額之損失，3小時後由一卡通公司負擔。 3.「卡片毀損」指車票表面有明顯人為刮痕、折損、截角、打洞、黏貼(經本公司授權者除外)或塗抹異物、晶片突出、 斷裂、彎曲或任何經本公司判定可歸因於人為使用不當致無法繼續使用者。 4. 申請退費持卡人，將根據選取退費方式辦理付款，若提供錯誤退費訊息將由申請者自行承擔。另，申請者須負擔掛 失手續費20元及匯費(10元)或郵資(25元)費用，費用由卡片中可用金額餘額扣除，若可用餘額低於匯費及郵資， 將無法辦理退費。