协和急诊气道管理共识讲义.ppt

协和急诊气道管理共识;背景介绍：;1.急诊气道特点：;2.1 急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2.2 困难气管插管 2.2.1 困难喉镜显露 直接喉镜经过 2 次努力后仍不能看到声带的 任何部分(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级)。 2.2.2 困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要 2 次以 上尝试气管插管。 2.3 紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气 管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。;3.3 急诊气道管理的临床决策流程;接诊病人;3.1 CHANNEL 原则 3.1.1 C (crash airway，崩溃气道)崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。;Sellick 手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用 Sellick 手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约 20～40N(10N≈1 kg)的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流。部分患者使用 Sellick 手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。;3.1.3 A (artificial airway，人工气道) 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。 ⑴无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术(喉罩等)等。 ⑵有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。 其中气管插管是建立人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡(喉)炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障、 3.1.4 N (neck mobility，颈部活动度) 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。;3.1.5 N (narrow，狭窄) 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫(如肿瘤、局部脓肿、血肿)、气管内异物、气管自身病变(如局部放疗、瘢痕挛缩)，这类情况会增加气管插管的难度。 3.1.6 E (evaluation，评估) 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，3－3－2法则(图 2)就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到 3－3－2 原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。 ; 如条件允许，可评估咽部结构分级：即改良的Mallampati 分级(图 3)，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。;3.1.7 L (look externally，外观) 快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。 3.2 喉镜下操作 3.2.1 喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况(图 4)。由于视野暴露程度不同，喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级提示应用喉镜气管插管容易，Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难。Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。;3.2.2 初次插管 对于喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作 2 次。若插管失败，立即按困难气道处理。 3.3 困难气道处理 面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。 3.3.1 无创气道技术 (1)可视化技术 可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、支气管镜等。 (2)声门上气道技术 当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时，可以采用声门上气道技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。在这种情况下，放置声门上气道是一种应急措施。喉罩：一种常用的声门上气道工具，常用作紧急通气的辅助工具。如喉镜暴