临床证据评价概述教学课件.ppt

(二)这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者? 这个问题可以通过阅读作者单位或研究场所确定。 【差异性】 疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备条件；医保报销条件 * * (三)该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响? 【核心问题】利益冲突带来偏倚 【注意事项】 ①药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，或不像正刊一样经过同行评审； ②发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊，但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计和结果并未因此受到影响。 * * 【临床相关性】 【临床相关性确定】阅读摘要的结论和相关部分获得。 【相关性判断】 ①若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读。 ②以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。 【实例】 一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度(以疾病为中心的证据)； 另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿命(以病人为中心的证据) 你选择阅读那篇论文？？？ * * (四)若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题? 【判断方法】 阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。 【实例】 研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。 【问题】 患者需要什么？医生关注什么？ * * (五)是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行? 若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深人阅读。 * * (六)若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践? 若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅读这篇文章。 综上所述，数分钟就可以回答上述6个问题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。 * * 二、确定研究证据的类型 如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么? 【确定研究目的】 阅读文章摘要；文章正文前言。 【确定研究问题及类型】 原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。 二次研究证据：Meta分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。 * * 三、根据研究类型评价医学文献 【评价方法】 采用临床流行病学／循证医学的原则和方法。 【评价类别】 根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。 * * 四、评价医学文献的一般原则 综合考虑文献的真实性 临床重要性 适用性。 * * (一)文献的内部真实性 内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。 【概念】 文献的内部真实性(internalvalidity)指该文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。 【实例】 如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组? 随机化方法是否完善隐藏? 统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析? 是否采用盲法等? * * (二)文献的临床重要性 【概念】文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。 研究结果的临床价值主要采用客观指标评价评价，不同研究类型其指标不同 【常用指标】 治疗性研究：RRR、ARR和对照组相比，及NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值； 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。 * * (三)文献的外部真实性 【概念】 文献外部真实性(external validity)或适用性(generalizability)指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。 【判断】 评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。 【临床实例】 大型临床试验和系统评价均证实使用β受体阻断药对心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用β受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。 * * * * 【病因和不良反映研究证据评价】 病因和不良反映研究证据真实性的评价原则 1.研究的两