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心脏电复律知情同意书 患者姓名： 年龄： 性 别： 病 区： 床号： 住院号： 目前诊断： 拟行操作的名称： 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.麻醉意外 2.皮肤灼伤 3.心脏停博。 4.血栓栓塞。 5.室颤 6.复律后复发 7.其他意外情况。 如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期： 年 月 日 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本 《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。