医疗机构校验申请书-的范本.pdfVIP

批准文号：硚审批2 （ ）第 （ ）号 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 医疗机构名称： XXXXXX (盖章) 登记号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 签字：XXX 主 要 负 责 人 签字：XXX 申请日期： XXXX 年XX月XX日 武汉市硚口区行政审批局制 填 表 说 明 ⒈ 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉ 医疗机构代码，由登记机关按卫生部 《关于下发卫生机构 （组织）分类代码证 的通知》 （卫办发 〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填 写。 ⒊ 表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋ 表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌ 表1服务对象 填写要求同4。 ⒍ 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机