陕西省学校卫生监督现场检查表4类供参照范文.docVIP

陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称 校长姓名 学生人数 寄宿学生数 学校类别 城区□ 镇区□ 乡村□ 供水方式 及设施 （多选） 集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□) 二次供水□ 其他： 分散式□（井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□） 提供开水：□ 提 供 桶 装 水 □ 检查内容 标准要求 合 格 自建集中 式供水 有集中式供水卫生许可证 是 否 水源卫生防护 （任一项不合格，视为不合格） 自备井设有井房 是 否 井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格） 是 否 供水设施防护范围内无污染源 是 否 设有警示标志 是 否 蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） 是 否 水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） 是 否 不合格项目 二次供水 蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是 否 供水设备卫生防护 （任一项不合格，视为不合格） 蓄水池、水箱透气管有防护网罩（损坏为无） 是 否 蓄水池 /水箱入孔加盖，上锁 （一项不符合，即视为不合格） 是 否 蓄水池周围10米范围内无污染源 是 否 蓄水池有警示牌