简易专用水道设置届出书-下松-下松.doc

別記第１号様式（第４条関係） 簡易専用水道設置届出書 年　　 月 　　日 下　松　市　長 　様 〒 　　－　　　　　　 届出者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　印 (法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名) TEL 簡易専用水道の設置について、下松市簡易専用水道管理指導要綱第４条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 なお、施設付近の見取図、給水施設のフローシートその他必要な書類を添付します。 簡易専用水道を 設置した建築物 名称 所在地 〒　　－　　　 簡易専用水道設置者の 住所、氏名 TEL 管理責任者の住所、氏名 TEL （建築物の概要） 建築物の用途 興行場?集会場?図書館?博物館?遊技場?店舗?事務所? 　　　学校?旅館?住宅?病院?工場?その他（　　　　　　　　） 構造 鉄筋コンクリート?木造?その他（　　　　　　　　　　　　　） 階数 地下　　　　　　　　階、 　　　　地上　　　　　　　階 面積 敷地 　　　　㎡ 延床 　　　　㎡ ※「建築物衛生法」の該当 （ 有 ? 無 ） しゅん工年月日 　年　　月 日 ※ 「建築物衛生法」とは、「建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和４５年法律第２０号）」をいう。 ※ 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自書することにより、押印を省略することができる。 （水槽等の概要） 受水槽 設置 構造 容量 設置数 場所 位置 鉄筋コンクリート 鋼板 FRP その他（　　　　） 縦　　　　ｍ 横　　　　ｍ 高さ　　　ｍ 総容量 ? 有効容量 ? 基 屋内 屋外 地上式 半地下式 地下式 高置水槽 屋内　　屋外 鉄筋コンクリート 鋼板 FRP その他（　　　　） ? 基 用途 生活用水専用?消防用水共用?工業用水共用?その他（　　　　　　　　　） 主要配管 鋼管?亜鉛メッキ鋼管?塩化ビニール管?その他（　　　　　　　　　　　） 塩素滅菌 有　　　　?　　　　無 （施設の利用状況） 使用開始年月日 一日平均利用者数 一日平均使用水量 受水水道名(水源) 年 　月　 日 　　　　　　人 　　　　　?/日 （記載上の注意事項） １ 設置建築物の用途は、次により分類するものとする。 (1) 興行場、集会場、図書館、博物館（美術館、動物園及び水族館を含む。）、遊技場、店舗（百貨店を含む。）、事務所、学校（研修所を含む。）、旅館、住宅（共同住宅を含む。）、病院、工場及びその他とする。 (2) 用途が、２以上に該当するときは、主たる用途で分類すること。 ２ 水槽 (1) 構造欄には、鉄筋コンクリート製、鋼板製、ＦＲＰ製等主たる材質を記載するものとする。 (2) 形状?寸法欄には、縦、横、高さ又は直径等をメートル単位で、水槽ごとに記載するものとする。 なお、水槽が複雑で、当該欄に記載できないときは、別紙を使用し、その旨を記載の上で添付しても差し支えないこと。 ３ 施設の利用状況 (1) 施設の使用開始年月日は、実際の使用開始年月日を記載するものとする。 (2) １日平均利用者数及び１日平均使用水量が不明なときは、推定して記載するものとする。