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　管道保温　分项工程质量验收记录 SBAZ-GD-008 单 位 工 程 名 称 分部工程名称 施 工 单 位 项目经理 监 理 单 位 总监理工程师 分 包 单 位 分包项目经理 标准名称及编号 检　　查　　项　　目 质量验收规范规定 施工单位检验结果 监理（建设） 单位验收结果 主控项目 1 2 3 4 一 般 项 目 1 2 3 4 5 允许偏差项目 允许偏差 实 测 值 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (11) (12) 施工单位检验 评定结果 专业技术负责人 （工长） 　　　　　　　年　　月　　日 质量检查员 　　　　　　　年　　月　　日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 年　　月　　日 管道保温安装分项工程质量验收记录 SBAZ-GD-008 项目名称 单位工程名称 分部工程名称 部位、区段 施工单位名称 项目经理 项目技术负责人 分包单位名称 分包项目经理 施工班组长 主控项目 编号 验收规范规定 施工单位自检结果 监理单位 验收结论 1 保温材料材质、型号 □符合 □不符合 □符合 □不符合 2 管道已打压、防腐 □符合 □不符合 □符合 □不符合 3 保护层材料材质 □符合 □不符合 □符合 □不符合 4 保温层厚度 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 一般项目 项次 项 目 允许偏差（mm） 施工单位自检结果 监理单位 验收结论 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 检查结果 主控项目 检查 项，其中 项符合标准规定 一般项目 检查项目共 项，其中 项符合标准规定 允许偏差项目共 项，其中 项符合标准规定 施工单位自检结果：□符合 □不符合 施工单位专业质量检查员签字： 施工单位专业技术质量负责人签字： 年 月 日 监理单位验收结论： □同意验收 □不同意验收 监理工程师签字： 年 月 日