健康评估信息采集表.pdf

健康信息采集问卷 填写须知 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果， 我们将对您目前的健康状况进行一次全面、 系统地评估， 使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数； 同时， 我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2 、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名 （请书写工整） 2. 性别 3. 年龄： 4. 出生日期 ____年 月 日 5. 民族： 6. 婚姻状况： 7. 文化程度： 8. 医疗保障： 9. 联系电话 10．家庭住址： 11. 职业： 12 ：工作单位 13. 紧急联系人： 14. 关系： 15. 联系人电话 : 二、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳感 口稍感疲劳 口很疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 4. 您是否有药物过敏史？ 口否 口是 （具体药物）： 5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 : □否 □是 9. 生活方式相关慢性疾病史 口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口脑卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 10. 家族史（请在横线中填上相关疾病代码） 1. 糖尿病 2. 高血压 3. 高脂血症 4. 冠心病 5. 脑卒中 6. 肥胖 7. 下肢动 脉闭塞 8. 代谢综合征 9. 痴呆 10. 其他 父 亲 母 亲 子女 祖父 祖母 第 1 页 外祖父 外祖母 三、膳食与运动 1. 膳食结构 1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口≥8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口＜2 两 1.5 平均每天吃水果： 口≥5 两