患者入院评估制度.pdf

住院患者风险评估制度 为保障患者安全 ，减少医患纠纷 ，促进医患和谐 ， 强化医务人员对患者的责任意识 、 风险意识和质量意 识 ，建立 我 院住院患者风险评估制度 。 一、 要求医师对所有住院患者进行风险评估 。 根 据病史 、 临床症状 、 体格检查 、 辅助检查 、 健康 史 、 心理状况 、 社会状况和经济因素等方面的内容 ， 同时考虑到患者的某些需求 ，如教育 、 出院计划及其他 会诊的需求等进行综合评估 ，评出三个风险等级 ：一 般、 病重 、 病危 。 对 一般 风险等级患者进行科内会 诊 ；病重患者进行全院会诊 ；病危患者进行全院会诊 ， 同 时给家属下达病危通知单 。 对于某些特定的 患者群体 ，如儿童及老 年 人 、 终末期患者或疼痛患者 ， 在评估过程中尽量给予人体化的关注 。 二 、 经治医师须在 ８小时内完成对新入院患者的首 次评估 ，书写首次病程记录 ， 并在 ２４小时内完成大病历 的书写 ；主治医师须在患者入院后 ４８ 小时内评估患者将 记录于主治医师查房记录中 ， 内容包括补充的病史和体 征 、 诊断依据 、 鉴别诊断的分析研究及诊疗计划等 ； 带组教授须在患者入院后 ７２小时内评估患者并记录于教 授查房记录中 ， 内容包括对病情的分析和诊疗意见等 。 三 、 在下列情况下 ，须随时将对患者的评估内容记 录于病程记录中 ： （一）患者病情变化 ；（ 二 ） 患者诊断改变或诊疗计划改 变 ；（ 三 ）患者需要急诊手术 ；（ 四 ）判断药物或其它治 疗是否有效及患者是否能转院或出院 。 四 、 对急诊患者即时评估 ，迅速落实诊疗措施 ；对 症状危急 、 有生命危险的患者延时评估 ，实行先抢救后 评估 。 评估时以保证患者安全为原则 ，不能为评估而评 估 ，耽误急救时间 。 五 、 医师必须在评估后及时与患者或家属沟通 ，做 好病情告知工作 ：一 是告知评估结果 、 初步诊断 、目 前治疗方案 ；二是告知诊疗过程中可能出现的风险或不良 后果 、 下 一 步措施和注意事项等