2014护理文件书写.ppt

* * * * * * * * 填写内容： ⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 ⑵意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 ⑶瞳孔 ①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。 ②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失 护理记录单 ⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流 管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。 ③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 ⑸氧疗 ①在相应栏填写具体数值。 ②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。 ③更改流量时及时记录。 护理记录单 ⑹护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。 护理记录单 ②病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。 ③特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。” 护理记录单 ④心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。 （如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。） 护理记录单 ⑤手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h×6次生命体征。（术后非Ⅰ级护理，记满3个班次；夜班手术病人q1h×6次后停记，不需要写停记的相关文字交接。） ⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。 ⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。 ⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。 护理记录单 ①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 ②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。 ③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。 护理记录中的常见问题 ④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 ⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。 ⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。 ⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。 ⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。 护理记录中的常见问题 ①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作 为直接证据、原始证据。 ②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改 医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 ③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时 间不相符。 ④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 ⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明 确告知等。 护理文件中的法律责任问题 ⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 护理记录书写要点： ⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。 护理记录书写要点： 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ 提高书写质量，规避法律风险 你能做到—— 将最好的服务送给病