跌倒风险评估单.pdf

跌倒风险评估单 住院号 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 评估日期 评估内容 分值 1、年龄 ?? ●＜65岁 0分 ● 65-75 1分 ● ＞75岁 2分 2、跌倒史：●无跌倒史 0分 ●最近一年有跌倒（坠床）史 1分 3、躯体活动能力： ●无活动障碍，步态平稳 0分 ●完全丧失活动能力，改变体位需他人协 1分 助 2分 ● 活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不 稳，需他人或辅助器协助 4、精神状况： ●了解自己的能力或昏迷 0分 ●主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感、高估 2分 或忘记自己的限制 5、视觉障碍： ●无 0分 ●有 1分 6、药物：● 未使用下列药物 ●使用下列药物，代码：①镇静、 0分 镇痛药②麻醉、肌松驰药③利尿剂④缓泻 2分 剂⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥 药⑨扩血管药⑩抗心律失常药 7、排泄：●无排泄障碍 0分 ● 排泄障碍（腹泻 / 便秘/ 尿频/ 失 1分 8、睡眠形态： ● 正常 0分 ● 紊乱 1分 9、患病：● 没有下列诊断 ● 有下列诊断，代码①中风②痴呆 / 精 0分 神错乱③颅脑外伤后④帕金森综合征⑤知 1分 觉障碍⑥体位性低血压⑦关节肌肉疾病⑧ 内环境紊乱⑨心力衰竭、心律失常 10、特殊治疗： ● 无 0分 ●有代码：①手术②治疗性管路 / 造瘘③ 1分 透析④有创检查治疗⑤分娩⑥其它 评估得分 评估者签名 备注： 1、适用范围：（ 1）有跌倒史 （2）存在跌倒风险因素的病人 2 、填写说明： （1）评估时机：患者入院时、病情发生变化时、使用可能导致跌倒的药物时、跌倒后。 （2）评分说明：最高分 14分。分值≥ 2分者，每周评估一次；分值≥ 4分者，每周评估 2次；病情变化 者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。 防跌倒护理单 住院号 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 日期（对应打√） 常规措施 1、病房内光线充足，地面干净不潮湿，保持道路 通畅。 2、引导患者熟悉病房环境，危险环境有警示标识 。 3、悬挂跌倒风险警示牌。 4、把患者需要的物品（水杯、眼镜、纸巾、尿壶 等）放置在易取用的地方。 5、放低床身，固定床刹，加床栏，指导患者无跨 越床栏。 6、提供呼叫器并教会使用，放在易于取得的位置 。 7、指导家属、陪人、病人预防跌倒的方法及注意 事项： a 、当患者头晕时，确保其在床上休息。 注意做到“起床三部曲”：醒后卧床 1分钟，坐起 1分钟后再