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循证医学证据的分析与评价 河北医科大学第三医院心血管科 肖文良 循证医学证据分析应用实例 以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。 一.诊断性试验方法的分析与评价 什么是冠心病? 什么是急性心肌梗死? 病历摘要 患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。 A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。 T 36℃，P 40bpm，R 20bpm，BP 80/50 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。 初步诊断（验前概率） 心绞痛？ 心肌梗死？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ …… 基本概念 验前概率——医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。 疾病诊断的基本依据 病 因 临床表现（症状、体征） 特殊检查（化验、病理、影像检查） 特殊检查（诊断性试验） 指对疾病进行诊断的实验方法 包括所有获取临床信息的方法 如实验室、病理、影像诊断等。 心肌梗死的诊断性试验 心电图（ECG） 心肌坏死标志物（CK-MB，TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG） ············ 诊断性试验的评价标准(Jaeschke 1994) 真实性 1.是否用盲法作过独立的对比研究？ 2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？ 3.诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？ 4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？ 重要性 5.有无诊断和鉴别诊断价值？ 6.敏感性和特异性如何？ 实用性 7.该实验是否能在本单位开展？ 8.应用该实验能否有效提高验前概率？ 9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？ 心肌梗死的诊断性试验 心肌梗死的诊断性试验 心肌梗死的诊断性试验 基本概念 金标准——国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，又称“标准诊断” 。 诊断性试验 多排螺旋CT（MSCT） 诊断试验敏感性和特异性测定 基本概念 敏感度（Se）——即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。 特异度（Sp）——即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。 诊断试验“四格表法” MSCT缺点 出结果慢。 对心律、心率有要求。 图像质量受影响因素多。 AMI的标准诊断 基本概念 组合性诊断标准—多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感性或特异性不足的缺点。 诊断性试验 心电图（ECG） 心肌坏死标志物（TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG） 诊断性试验 心电图（ECG） 心肌坏死标志物（TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG） 病历摘要 心电图 窦性心律， 心率40bpm， STⅡ Ⅲ Avf抬高。 心肌标志物血中出现时间 心肌标志物血中出现时间 病历摘要 AMI诊断标准 3:2模式 缺血性胸痛 心电图演变 心肌坏死标志物阳性 1+1模式 cTnI/T阳性 +下列4项中的1项 ①缺血性胸痛 ②ST段抬高或压低 ③新出现病理性Q波 ④冠脉介入治疗术后 AMI诊断标准 3:2模式 缺血性胸痛√ 心电图演变√ 心肌坏死标志物阳性√ 1+1模式 cTnI/T阳性√ +下列4项中的1项 ①缺血性胸痛√ ②ST段抬高或压低√ ③新出现病理性Q波 ④冠脉介入治疗术后 初步诊断 心绞痛？ 心肌梗死？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ …… 病历摘要 临床诊断 1 冠状动脉性心脏病 急性下壁心肌梗死（STEMI） 心功能Ⅰ级(Killip) 2 高血压病三级 课间休息 二.循证医学证据的分析与评价 提出问题 根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。 提出问题的重要性 循证医学第一步 医学发展的需要 临床工作的需要 临床科研的需要 找准临床问题的条件 强烈的责任心 丰富医学知识 扎实的基本功 逻辑思维能力 提出临床问题的范围 病 因 诊 断 治 疗 预 后 提出问题的模式 PICO格式 P（Patients）-----------即特定的患病人群。 I （Interventions）----即干预措施。 C（Compari