上消化道出血的诊疗和治疗研究进展讲义.ppt

机械止血 金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。 还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。 抑酸药物 临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 (1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后,以8 mg/h输注持续72 h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。 (2)H2RA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。 (4)尽早应用PPI 5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。 止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。 .选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者, 可考虑手术治疗。 七 原发病的治疗 对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。 上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性） 鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查） 评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查） 评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征） 低危 门诊/普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程 内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹） 后续治疗及随访 药物治疗 （静脉大剂量PPIs） 液体复苏 （晶体液、晶体液和血液） 监测 （出血征象和生命体征） 重复内镜治疗 经血管造影介入治疗 止血治疗 手术治疗 失败 失败 成功 成功 成功 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 食道、胃底静脉曲张出血危及生命 25%－50%的肝硬化患者发生食道、胃底静脉曲张破裂出血 30%患者初次出血为致死性 70%幸存者在一年内有多发出血 首次出血后一年内生存率约为32%-80% 治疗费用高、效果不理想 概述 ： 定义、 基本概念、 自然史 EVGB的诊断 EVGB的治疗 EVGB的一级预防 EVGB的二级预防 小结 纲 要 食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和/或胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。 一、定义 二、基本概念 EGVB治疗的目的： 1、控制急性出血 2、预防首次出血与再次出血 3、改善肝脏储备功能 肝静脉压力梯度（HVPG）： 肝静脉压力梯度（HVPG）=WHVP-FHVP，反应门脉压大小 HVPG=3-5mmHg，如HVPG大于10mmHg，为门脉高压若控制HVPG12mmHg则可控制相关并发症（出血、腹水等） 门脉高压药物治疗血液动力学治疗终点应为HVPG12mmHg或减少到其基础水平的20%以下 曲张静脉壁张力是静脉是否破裂的决定因素：决定管壁张力的主要因素是曲张静脉内压、血管直径，其中每项都可以作为独立的危险因素 根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophageal varices, GOV）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices, IGV）。 其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。 食管静脉曲张的分级： 中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为三级 表1 食管静脉曲张分级及出血危险性 分级（度） 曲张静脉形态 红色征 轻度（I） 直线形或略有迂曲 无 中度（II） 直线形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 有 无 重度（III） 蛇形迂曲隆起 串珠状、结节状或瘤状 有 有或无 EGV的自然史： 1、肝脏储备功能及肝静脉压力