腹腔镜手术和麻醉讲义.pptVIP

症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高 循环功能紊乱； PaCO2和PETCO2异常； 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 CO2气胸处理： 停止充气 过度通气 采用PEEP 降低气腹压力 麻醉、护理、手术医师密切联系 关于胸腔穿刺： CO2迅速吸收 张力性气胸 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高 并发症→气管导管误入支气管 气栓的发生率低，但后果最严重 原因： 气体直接误入血管； CO2进入腹腔器官内。 主要发生于充气初期(充气速度1lL/min)，有手术史的病人更易发生 并发症→气栓 临床表现： 气体阻塞： 大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。 脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。 并发症→气栓 腹腔镜手术和麻醉 一、概述 * * 概述 让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果—— 外科医生永恒的追求 腹腔镜手术是微创外科的代表 * * 概述 1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展 1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术 1911年开始首例腔镜手术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、 乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术 * 二、常用气体 * 常用的气体 N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。 * 常用的气体 CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应 不会引起较多烟雾，不会影响手术野 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险 CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。 目前临床上建立气腹最常用的的气体是CO2 ，其优点有： * 腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。 * 三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？ 三、后腹腔镜和腹腔镜的不同 * 后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。 理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹 膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的 影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。 与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: 没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。 大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的弥散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 导致CO2在体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。 *  对呼吸功能的影响 对循环功能的影响 * 四、气腹对人体生理功能的影响 * 肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加 最后影响到肺换气功能 气腹对呼吸功能的影响 * PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注 气腹对呼吸功能的影响 * PaCO2上升的时机 开始气腹时 手术结束时 腹