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临沂市基本医疗保险异地住院备案表 单位名称（章）： 单位编号： 姓 名 性 别 年 龄 类 别 参保人 住 址 联系人 电话 医保个人编号 异地医院 医院 等级 初步 诊断 住院时间 异地住院事由 □属异地安置人员 □出差 □探亲 □旅游 既往病史 发病经过、住院过程及病情摘要说明： 填表人（签名）： 年 月 日 医保经办机构意见： （盖章） 年 月 日 注：1、本表