工伤保险住院申请表格.docVIP

PAGE 18 PAGE 1 重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称： 编号： 姓 名 性 别 出生年月日 工伤部位 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 临床诊断 主要症状 体征 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险协议医疗机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日 工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日 备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保 险经办机构。 2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。 重庆市工伤医疗特殊情况申报表（表二） 编号： 姓 名 性 别 科室床号 住院号 住院天数 伤残部位 工伤证号 身份证号 用人 单位名称 联系人 地址电话 病史及 治疗 经过 主治医师： 科室主任 临床诊断 已发生医 疗费金额 医疗机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 工伤保险经办机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。 2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。 重庆市工伤职工定点（异地定点）医院申报表（表三） 工作单位：（公章） 编号： 姓 名 工伤类别及编号 性 别 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 医院名称（章） 经办人： 医院名称（章） 经办人： 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 邮 编 邮 编 地 址 地 址 工伤保险经办机构意见 经办人： （章） 年 月 日 备注：1、参保职工只能指定两家工伤保险协议医疗机构为定点医院。若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。 2、此表由用人单位报送参保地工伤保险经办机构。 重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四） 工作单位： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 联系电话 工伤时间 伤残部位及程度 工伤类别及编号 转往医院 协议医疗机构意见 转院原因： 主治医生： 科室主任： 定点医院（盖章）： 年 月 日 用人 单位意见 经办人： （单位章） 年 月 日 参保地 工伤保险 经办机构 意见 经办人： 部门负责人： 分管领导签字： 审核机构（盖章）： 年 月 日 市工伤保险经办机构 意见 经办人： 部门负责人： 分管领导签字： 审核机构（盖章）： 年 月 日 注：1、此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就诊医院报送； 2、转往市外和市级转诊医院就医的此表一式三份，由区县经办机构报市经办机构审批，市级