广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表.docVIP

附件 2 广东省医疗美容主诊医师资格认定 申请表 申 请 人 姓 名： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专 业 技 术 职 称： 所在医疗机构名称： 医 院性质 及等级 ： □公立 □民营； 级 等 申 报 日 期： 年 月 日 广东省卫生计生委制 2014 年 10 月 - 1 - 填 表 说 明 请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写： 一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请 按《医师执业证书》 上的执业范围填写； 学历应填写与申报医疗美容主诊 医师类别相应的最高学历。 二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写； 本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。 三、本表及所有附件材料应按 A4 纸规格打印并装订，一式三份。 四、本表附件材料目录 （一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和 学历证书复印件； （二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材 料原件或其他执业经历证明材料原件； （三）所在医疗机构出具的近 5 年内非医疗事故主要或次要责任人 的证明原件； （四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近 2 年内的《医 师定期考核结果通知书》 ； （五）申请人身份证明复印件； （六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片 3 张； （七） 近 1 年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓 名及手术时间等明细。 五、其他 - 2 - （一）香港、澳门、台湾申请人提交的申请材料按照《广东省卫生 和计划生育委员会关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法 （试 行）》第四章第十六条执行，并同时提交本《填表说明》第四条第（八） 项材料。 （二）本表可从省卫生计生委网站（ ）或省医学 会（www.gdma.cc综合评审--医疗美容栏 )下载。 - 3 - 姓 名 性别 民族 近期二寸 出生年月 学历 职称 免冠正面 毕业学校 专 业 半身照片 医师资格类别 执业范围 本执业范围首次注册时间 年 月 日 从事申报主诊医师 类别的专业年限 近1 年内完成 的医疗美容项 目例数 医师资格证书编码 医师执业 证书编 码 身份证号码 申请类别（请打钩） 1、美容外科 □ 3、美容皮肤科 □ 2、美容牙科 □ 4、美容中医科 □ 工作单位 手机号码 电子邮箱 通讯地址 从事医疗美容工作经历 起 止 时 间 单 位 技术职称 证明人 - 4 - 医疗美容主诊医师岗位培训经历 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 近 5 年内医疗 事故（纠纷） （由单位填写） 情况 被卫生计生行 政部门行政处 （由单位填写） 罚情况 近 2 年内医师 定期考核情况 （由考核机构填写） 我保证所填内容真实、准确。若填报失实或违反规定，本人 将承担全部责任。 申请人承诺 申请人签名： 年 月 日 所在医疗机构 意见 （盖章） 年 月 日 地级以上市卫 生计生行政部 门初审意见 （盖章） 年 月 日 省医学会审核 意见 （盖章） 年 月 日 备注 - 5 -