康复科医疗文书书写要求.docVIP

康复科医疗文书书写要求 1. 纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行 康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录， 包括文字、 符号、 图表、影像等资料。 2. 本要求依据《病历书写规范》 、《执业医师法》 、《医疗事 故处理条例》 、《综合医院康复医学科建设指南》 、《康复技术指 导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情 况制定而成。 3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及 时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技 术水平。 4. 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患 者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、 病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录 等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如 康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗 记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等 同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、 评价、建档收集。 5. 规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗 全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6. 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程 中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复 医学专业术语进行记录。 7. 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需 进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并 体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进 行质量控制。 8. 我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在 为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展 的康复治疗服务项目（如 PT、OT、ST 等）进行相关专业评定， 评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗 师按 照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗 效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书 写质量， 科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9. 康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小 组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。 康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10. 定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士 长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活 动。 康复科医疗文书书写质控标准 标 项目 准 评分标准 评分证明 分 病历 首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣 0.5 分，药敏不填扣 1 分 a 姓名、年龄、性别、 一 地址四项中有一项缺或 般 项 1 一般项目齐全、填写正确 错写，扣 1 分。 目 b 其他项目有缺或错写 扣 0.5 分。 a．如用体征代主诉， 而 在病史中发现有症状的 扣 1 分。 主 诉 2 主要症状或体征简明， 不超过 20 个字。 一般不用诊断名称。 病理确诊再入院除 外。 b． 无近况描述扣 0.5 分。 c. 时间不准确扣 0.5 分。 1）起病时间与诱因。（ 1 分） 入 院 记 录 2）主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状 与体 征描述。（ 5 分） a．时间不准， 无诱因各 扣 1 分。b．部位、时间、 性质、程度及伴随病情 不明确各扣 1 分。 c．疾病发展情况 3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 未描述扣 1.5 分。 现 （1 分） 病 12 d．入院前曾就诊如诊断 史 4）疾病发展情况，入院前诊治经过。 无记录扣 0.5 分，治疗 （3 分） 未具体记录扣 1 分。确 未诊治不扣分。 5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 （0.5 分） e．同治病应有主要病情 与治疗，太简单扣 0.5～ 6） 记录与本病虽无紧密关系，但需 1.0 分 同时治疗的疾病。（ 1.5 分） 1）既往一般健康情况、心、脑血管、 a．重要脏器疾病史如不 既 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 具体扣 0.5～1.0 分。 往 3 （1.5 分） b． 药物过敏史缺， 扣 史 2）手术、外伤史，重要传染病史，输 2 分；与首页不一致， 血史。（ 1.5 分） 扣 1 分。 3） 药物过敏史必问。 c． 手术史、传染病史、 输血史缺一项扣 0.5 分。 a．个人史是有关的生活 个 1）个人史。（ 1 分） 习惯、嗜好和职业、地 方病接触史及冶游史。 人 史 2 2）婚育史：婚姻、月经、生育史。 （1 分） b．婚育史不全扣 0.5 分，三项中缺一项扣 0.5 分。 a．如系遗传疾病， 病史 家 族 史 1 1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。 2）直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况。 询问少于三代家族成 员，扣 0.5 分。