医院感染管理和持续改进标准解读.pptVIP

4．19．7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 【Ｃ】 1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4．为医务人员提供合格的防护用品。 5．相关人员知晓上述内容并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。 2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 1、全院消毒隔离制度 2、重点部门（手术、产房、内窥镜中心、消毒供应中心、血液透析中心、口腔科、感染性疾病科等)消毒隔离制度 3、对消毒隔离工作制度落实情况有督导检查，存在问题，分析原因，做到持续改进。 4、制订有消毒隔离多部门协作管理机制 5、防护用品使用情况有检查记录（存在问题、分析原因、持续改进） 4．19．7．2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 【Ｃ】 1．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3．定期对有关设备设施进行检测。 4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 1、消毒设备、设施与消毒剂能满足工作需求 2、设备科定期对有关设备设施进行检测。 3、每周对消毒剂的浓度、有效性等进行监测 4．19．7．3 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【Ｃ】 1．有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2．有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3．相关人员知晓相关规范并执行. 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2．职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．物流管理实行全程信息化管理。 2．质量达到相关规范，灭菌合格率 100%。 1、清洗、消毒及灭菌操作规流程、规范。（消毒供应中心规范1、2、3部分，熟练掌握并落实） 2、清洗质量检查有记录。（清洗流程、质量检测） 3、每月对清洗、消毒及灭菌效果有监测记录，对存在问题有分析、整改，并做到持续改进 4．19．8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 4．19．8．1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规 范 》（ Ｗ Ｓ / Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 【Ｃ】 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2、定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作的事实案例。 1、有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录 2、《医院质量月报》有监测、有分析、有整改，每月发布监测信息 3、有存在问题、分析、反馈、整改措施，做到质量持续改进 4．19．8．2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【Ｃ】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院