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心脏离子通道病：诊断与治疗 南京医科大学一附院心内科 江苏省心肺疾病研究所 曹克将 心脏离子通道病定义 心脏离子通道病主要为心脏离子通道病变所致，其主要临床表现为心律失常，且与遗传有关，故又将其称为遗传性心律失常 遗传性离子通道病：LQTS、SQTS、 Brugada综合症、CPVT、CCD 、Anderson-Tawil 和Timothy 综合症、家族性AF、特发性VF等 继发性离子通道病：获得性LQTS和Brugada综合症等 继发性遗传性电疾病：ARVC、DCM、HCM Polymorphic VT(PVT) 遗传性LQTS 发病年龄多为21±15岁，女性多见 发病率为1/5000(USA)，1/2000-1/3000(意大利新生儿) 年死亡率约为1%，常有晕厥或猝死家族史 多为编码跨膜钠离子或钾离子通道基因突变所致 ECG表现为QT延长，异常的TU形态 特征性TdP，部分基因型TdP发作与运动有关 发作常呈间隙依赖性(多为成人) 可分为先天遗传性和后天获得性 遗传性LQTS 常染色体显性遗传 (Romano-Mard-Syndrome，RWS) 主要分为LQT1，LQT2，LQT3 其它少见类型 常染色体隐性遗传 　(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome, JLNS) 　JLNS的QT比RWS长，易发生Syncope和SCD LQTS患者间隙依赖性TdP 遗传性LQTS临床表现 临床表现差异很大： 终生无症状：50% 隐匿性LQTS：静息时QT正常 TdP-SCD：首发约5%；50%SCD患者事前有预警 基因型-表现型相关特异性 LQTS不同基因型与预后间的关系 LQT1更易发生心脏事件，而LQT3致命性心脏事件发生率更高 有研究表明，晕厥，心脏停跳和SCD的发生率在不同的LQTS基因型分别为 LQT1---60% LQT2---40% LQT3-18% Nademanee K, et al. Circulation 1997; 96: 2595-2600 遗传性LQTS诊断 运动试验 对临界QT间期患者诊断价值尚不能确定：1)运动试验强调运动对QT间期改变的影响，包括在休息状态即QT间期延长的患者；2)QT间期的改变随基因型的不同而不同；3)运动试验很少能诱发心律失常 电生理检查 目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录EAD现象 异丙肾上腺素 诱发心律失常，但其诊断准确性还不太清楚 LQTS诊断标准(Schwartz/Moss)评分 遗传性LQTS治疗措施 迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均源于临床经验和非对照性研究 ?受体阻滞剂 ICD 持续起搏治疗 LCSD 基因特异性药物? 其他：钠通道阻滞剂(LQT3), ATP敏感K+CN开放剂(Nicorandil LQT1) 遗传性LQTS药物治疗 治疗建议 对于大多数无症状的LQTS患者，强烈推荐药物治疗，除非： 患者年龄30岁 男性 LQT1基因型 或QTc440 msec LQTS药物治疗--- ?受体阻滞剂治疗 仍是治疗LQTS一线药物(LQT1, LQT2) 明显降低死亡率(从71%将至6%) 治疗后发生SCD的机率为10%/5年 剂量应最大化(运动试验HR?130次/分) 所有?受体阻滞剂均有效，心得安最常用 (产科医生首选美托洛尔) 不应突然停药 心动过缓或窦性静止+起搏治疗 遗传性LQTS起搏治疗 适应症—很少单独应用PM ?受体阻滞剂治疗引起心动过缓 ?受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可降低QT间期) 合并房室阻滞 (HERG基因纯合子) 存在间隙依赖性心律失常 (Pause-dependent, LQT2/LQT3) 防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率(LQT2/LQT3) 起搏低限频率为80次/分，心律失常高危期需更快的频率 长时间快速起搏(100-140/分)有可能导致起搏性心肌病