医院胃镜同意书.docVIP

胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要， 你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消 化道出血。 3、上消化道 X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃 疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌 家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅 助诊断者。 胃镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证： 1、心肺功能不全。 2、消化道出血患者而血压未平稳者。 3、有出血 倾向，血色素低于 50g/L 者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证： 1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰 竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。 2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严 重精神失常不合作的精神病患者 （必要时可进行无痛内镜） 。4、口腔咽喉急性炎症患者。 5、 食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。 7、烈性传 染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险， 有些不