脑出血护理病历讨论.pdfVIP

一、主持人发言： 基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血 ,是脑卒中的常见形 式,在我国约占急性脑血管病的 30%,其中又以基底节区出血是最常见的 ,约占 70% 。与缺血性脑卒中相 比,其发病率较低 ,但预后差 ,其病死率和致残率居所有卒中类型的首位，我们今天讨论的这个病人就 是基底节区出血的病人，希望大家能积极参与。 二、主管护士介绍病史，提出护理诊断、措施及需要解决的问题。 (一 )简要病史： 1、一般资料：吕群珍 女 46 岁 2014 年 11 月 11 日因“头昏、头痛 8+年，突发加重伴意识障碍 2+ 小时” 入院 2、入院诊断： 1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成 2、高血压病 3 级 极高危 3、入院病史： ：入院前 8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢 僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑曚、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，无心 悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓 解（具体用药不详） 。2+ 小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白 色胃内容物， 无四肢抽搐， 无大小便失禁， 无畏寒、 发热等不适， 遂急诊送入我院， 急诊行头颅 CT 检查示： 脑出血、脑疝形成，以 脑出血 收入我科。患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下 降。 4、入院查体： ：体温 36.1 ℃，脉搏 61 次/ 分 ,呼吸 17 次/分，血压 211/69 mmHg 发育正常，营养良好， 无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温 度 ,湿度 ,弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅大小正常。无畸形。无其他异常。眼睑正常。结膜 正常。眼球正常。巩膜无黄染。角膜正常。瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。耳廓正常浅昏 迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约 4mm 、对光反射消失、右侧瞳孔约 2.5mm 、对光反射迟钝，颈阻阳性， 右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。 5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：已接种乙肝 疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。 6、个人史：原籍四川省资阳市，农民，无地方病地区居住情况，无冶游史，不吸烟，不喝酒。 7、婚育史：适龄结婚体健。女，初潮 15 岁，每次持续 3 天，周期 28 天，末次月经日期 2014 年 11 月 5 日， 经量一般，无痛经，经期规则。共怀孕 1 次 ,人流 0 次, 自然流产 0 次 ,顺产 1 次 ,剖宫产 0 次 ,否认葡萄胎 ,宫外 孕史。 8、辅助检查：头颅 CT 提示：左侧基底节区脑出血，脑疝形成；胸部 CT 提示：双肺呈慢支炎征象，散在 纤维化改变。 9、治疗方式：手术治疗 1、手术时间： 2014-11-11 21:15--11-12 1 ：20 2 、术中诊断： 1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成； 2、高血压病 3 级 极高危。 3 、麻醉方式：全麻 4 、手术方式：左侧开颅血肿清除术 5 、术后处理措施：密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防感染、营养神经等对症支持治疗。 6 、术后注意事项： 1、术后再出血； 2 、颅内感染、切口感染等。 10 主要医嘱及处理： 神经外科护理常规Ⅰ级护理 病危 禁食 口腔护理 压疮护理 吸痰 p.r.n 记录 24 小时 出入量 保留导尿接床旁 胃肠减压 观察脉搏呼吸血压 q2h 观察神志瞳孔 q2h 氧气吸入 - 中流量 心电监测 气管切开护理 静脉给予患者降低脑水肿、降低颅内压、营养脑神经，抗感染，止咳化痰 加强营养 保护 肾功能 保护肝功能 改善微循环等处理 三、主要护理诊断及护理措施： 1、继发复发出血的危险 护理措施： 1