SEE珠江中心环保公益项目资助计划申报表.doc

PAGE1 / NUMPAGES8 编号： 阿拉善SEE珠江项目中心 环保公益项目资助计划申报表 项目名称： 机构负责人： 项目负责人： 联系人： 联系电话： 阿拉善SEE珠江项目中心 阿拉善SEE基金会 二○一六年六月 申报机构情况 机构申报填写 申报机构名称 机构类别 （请选其一） □社会团体 □基金会 □民办非企业单位（社会服务机构） □工商注册的非营利组织(社会企业) □学术团体 □其他 注册时间 注册地址 机构负责人 姓名 电话 邮 箱 机构或项目 官网/博客/微博 网址： 微信公众号： 微博： 业绩贡献 申报机构/申报人近年来从事环境公益工作业绩和贡献；（重点描述公益工作的工作内容、时间、地点、取得贡献和获得的荣誉） 附件信息 须以附件形式提供材料，不能提供的将不予通过资格审查； 1、机构正式登记注册文件的扫描件； 2、机构须提供银行开户许可证扫描件、财税监制票据扫描件； 3、申报人须提交身份证正反面扫描件； 申报项目信息 申报项目名称 申请资助金额 ______________________元(人民币) 是否同意评审专家调整申请资助金额并重新提交预算 □同意 □不同意 项目联系人 姓 名 电 话 邮 箱 项目领域 □ 城市垃圾分类宣传及社区试点 □ 珠江水污染防治或水保护宣传 □ 生态保护和自然教育 项目实施地域 省、市、县、区（具体到社区或乡村） 项目起止时间 项目详情 请填写附件《项目建议书》 SEE项目建议书 = 1 \* ROMAN I.基本信息 项目名称： 项目地点： 项目周期：共计（ ）年；自 年 月 日，至 年 月 日 项目预算总金额（人民币）： 元 = 2 \* ROMAN II.项目背景和立项理由 （阐述该项目要解决什么环境问题，尽可能详细介绍该问题出现的背景、现象、相关数据等信息。阐明应对该问题的急迫性和必要性。） III项目目标及产出 终极目标（愿景）是什么？ 在本项目期间要实现的总目标是什么？该总目标可以拆分为哪几个分目标，它们相应的策略路径是什么，产出及成果又是什么？ I = 4 \* ROMAN V.项目成功指标 （如何衡量本期目标成功？指标需要可测量。） V.项目主要风险分析及控制措施 任何项目的实施过程中都会存在一定的困难/风险，请列明可能的风险并进行分析和管理。 = 6 \* ROMAN VI项目活动 目标 活动 预期成果 时间 责任人 目标1 XXX 1.1 1.2 1.3 1.4 目标2 XXX 2.1 2.2 2.3 目标3 XXX 3.1 = 7 \* ROMAN VII.项目执行团队 项目执行团队成员情况 角色 姓名 所在机构及职务；个人简介（学历、年龄、相关工作经验） 项目角色（职能、权力、责任） 联系电话 项目负责人 执行团队 外聘专家 执行机构概况（如有多个机构请复制下表） 机构名称 联系方式（电话、邮箱） 机构简介（成立时间、愿景使命、主要业务、组织结构及其它必要信息） = 8 \* ROMAN VIII.预算摘要 项目活动 费用详细说明 总金额 SEE珠江项目中心 其它渠道1 其它渠道2 合计 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 特别说明： 1、请确认所填写的信息真实、合法、有效；一旦发现虚假信息，我们将取消申报资格，感谢配合。 2、申报主体获得项目资助后，须与阿拉善SEE基金会签署《SEE基金会资助协议》，严格按照经费预算使用资金，接受以及协助主办方进行审计评估工作。 3、此申报表请加盖项目申请主体骑缝章，提交纸质版项目资料的同时，发送完整申报材料电子版扫描件至邮箱youluxi@see.org.cn。 4、本计划资助经费如涉及税务费用，由申报主体自行承担。 申报单位/个人声明： 1、已详细、充分了解并同意本次活动的规定，并保证以上申报材料完全属实，保证项目的所有权和原创性，是申报项目的合法拥有者。 2、同意所有申报材料由主办方保留并有权用于评审、公示及相关宣传，所有报送材料将不予退回。 3、同意反馈资助项目完成情况和后续信息,以使主办方了解和跟踪资助项目的实际情况。 项目申报主体盖章/签字： 项目负责人签字： 年 月 日 推荐单位意