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昆明学院学生分散实习申请表 姓名 学号 专业班级 联系电话 指导教师 实习起止时间 实习单位名称 实习单位地址 实习单位联系人 实习单位联系电话 申请分散实习的理由及承诺： 理由： 本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。 学生签名： 年 月 日 学生家长意见 家长签名： 年 月 日 实习接受单位意见 负责人签名：（公章） 年 月 日 系 意见 系领导签名：（公章） 年 月 日 注：1、本表一式三份，学生所在系、学生本人和接收单位各持一份。