寄附受纳愿及び用途废止335KBytes-韭崎.doc

（第８号様式） 第　　　　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 韮崎市長　　殿 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 電　話 寄附受納願及び韮崎市法定外公共物（　　　）用途廃止申請書 私所有の次の財産を韮崎市 また、寄附受納後に韮崎市法定外公共物の用途廃止を願いたく申請します。 １　寄附申込 　 物件の表示 財産の所在 地　　　目 地　　　積 寄附しようとする理由 ２　用途廃止 物件の表示 財産の所在 地　　　目 地　　　積 用途廃止しようとする理由 　　　　 ３　添付種類 隣接土地所有者及び公的機関の代表者その他利害関係者の同意書 位置図?案内図〔住宅地図等〕 地図写（公図写）　※法１４条地図の区域にあっては旧公図の写しも必ず添付 実測（現況）平面図（求積図を含む）（寄附物件及び用途廃止物件をそれぞれ） 計画平面図 横断図 縦断図 登記事項証明書（申請地は登記簿全部事項、隣接地は要約書も可） 施設構造図 （10）現況写真（現公共施設等?申請箇所を朱線で囲むこと） （11）その他参考書類 （第３号様式） 同　　　　　意　　　　　書 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　買受人　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 韮崎市　　　　町　　　　　　　字　　　　　　　番地先韮崎市法定外公共物 　　　　　　　　　　　　寄附 （ 道路 ? 水路 ）を　用途廃止　することについて同意いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 　なお、実測平面図に示す韮崎市法定外公共物との境界及び 　買受人　 が買い取ることについても併せて同意いたします。 関係事由 （　）内は隣接地番又は関係役職名を記入 　　　　　年　　月　　日　　　住　所 （　　　　　　　　　　　）　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　年　　月　　日　　　住　所 （　　　　　　　　　　　）　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　年　　月　　日　　　住　所 （　　　　　　　　　　　）　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　年　　月　　日　　　住　所 （　　　　　　　　　　　）　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ※申請者と買受人が同一の場合は買受人欄へは「同上」とし、異なる場合はそれぞれの住所?氏名を記入すること。 ※関係事由欄には「○○番地所有者」「○○地区長」「農業委員」「土木委員」などと記入すること。（関係役職は、道路は地区長?土木委員、水路は地区長?土木委員?農業委員又は水利組合がある場合は水利組合長） ※同意者の住所?氏名は自署であること。