最终处分场废止确认申请书.doc

別記様式６１（規則様式第２５号） 　 　　（表面） 産業廃棄物最終処分場廃止確認申請書 年　　月　　日 　北海道知事　　　　　　　　様 申請者 住所 氏名 （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 電話番号 　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の２の６第３項において準用する同法第９条第５項（第15条の３の２第２項）の規定により、産業廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 設置の場所 許可の年月日及び許可番号 埋立てた産業廃棄物の種類及び 数量 種　 類 数量（ｍ3） 埋立地の面積及び埋立ての深さ 埋立処分の方法 埋立処分開始年月日 埋立処分終了年月日 悪臭の発散の防止に関する措置の 内容 火災の発生の防止に関する措置の 内容 ねずみの生息及び害虫の発生の 防止に関する措置の内容 地下水等又は地下水の水質の状況 （日本工業規格　Ａ列４番） 別記様式６１（規則様式第２５号） （裏面） 遮断型最終処分場の場合 覆いの厚さ、材料及び強度 講じた措置の内容 安定型最終処分場の場合 埋立地からのガスの発生の状況 埋立地の内部及び周辺の地中の温度の 状況 埋立地の浸透水の水質の状況 埋立地の覆いの概要 管理型最終処分場の場合 埋立地の保有水等の水質の状況 埋立地からのガスの発生の状況 埋立地の内部及び周辺の地中の温度の 状況 埋立地の覆いの概要 ※事務処理欄 備考 １　※の欄は記入しないこと。 ２　地下水等とは、一般廃棄物の最終処分場及び産業廃棄物の最終処分場に係る技術上の基準を定める省令（以下「最終処分基準省令」という。）第１条第２項第10号の規定により採取された地下水等をいうこと。 ３　地下水とは、最終処分基準省令第２条第２項第２号ハの規定により採取された地下水をいうこと。 ４　「遮断型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1)　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（以下「施行令」という。）第７条第14号イに掲げる施設の場合に記入すること。 (2)　覆いとは、最終処分基準省令第２条第２項第１号ニの規定による覆いをいうこと。 (3)　講じた措置とは、最終処分基準省令第２条第３項第１号ハの規定により講じた措置をいうこと。 ５　「安定型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1)　施行令第７条第14号ロに掲げる施設の場合に記入すること。 (2)　浸透水とは、最終処分基準省令第２条第２項第２号ホの規定により採取された浸透水をいうこと。 (3)　覆いとは、最終処分基準省令第２条第３項第２号ニの規定による覆いをいうこと。 ６　「管理型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1)　施行令第７条第14号ハに掲げる施設の場合に記入すること。 (2)　保有水等とは、最終処分基準省令第１条第３項第６号の規定により集められた保有水等をいうこと。 (3)　覆いとは、最終処分基準省令第１条第２項第17号の規定による覆いをいうこと。 ７　１部提出すること。