排水设备工事施工确认申请书-佐世保.doc

［下様式　１］ 排水設備工事施工確認申請書 ※確認年月日 課　　長 課長補佐 係　長 主　　査 審　　査 受　　付 ※受 付 番 号 第　　　　　号 ※受付年月日 平成　　　年　　　月　　　日 お客さま番号 専?共 ????番号 工事場所 佐世保市　　　　　　 町　　丁目　　（地番）　　　　　　番（地）　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　（住所／住居表示）　　　　　　番（地）　　　　　号 工　　　　事 金　　　　額 一金￥ 屋外排水管 管径 　　　　　　mm　　延長　　　　　　　 m 管径 　　　　　　mm　　延長　　　　　　　 m 工事費￥ 総延長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m 消費税額￥ 戸　　　　数 　　戸 使用人員 　人 排水量 ?／2ヶ月 放流水量認定 有?無 工事予定期間 平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 特 定 施 設 有?無 工事の種類 新設（新設?単独浄化槽?合併浄化槽?廃止新設）?既存改築?既存増設?排水管（新設?廃止新設?改築?増設） ポンプ施設 有?無 家屋等の区分 新築?既存家屋?家屋改築?家屋増設 除 害 施 設 有?無 業　　　　種 一般住宅?会社?病院?飲食業?ホテル旅館?官公庁?理美容業?一般商工?公営住宅?公営アパート?一般アパート?共同住宅?公衆浴場?特定事業所?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 添付図面 位置図（Ａ４以上）?平面図?縦断図（Ａ３以上）　　　　　　＊用紙????は日本工業規格による 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 佐世保市水道事業及び下水道事業管理者　様 申　請　者　　住　所　　　　　　　　町　　　　番（地）　　　　号 （自　署）　　氏　名　　　　　　　　　　　　印　℡（　　）　　－ 佐世保市下水道条例及び諸規定に基づき、排水設備工事の施工確認を申請します。 なお、工事に関する手続き、設計、施工等すべてを、次の工事業者に委任します。 工　事　業　者　　住　所　　　　　　町　　　　番（地）　　　　号 社　名 代表者　　　　　　　　　　印　℡（　　）　　－ 責任技術者氏名　　　　　　　　　登録番号 ◎本申請について、ここに確認します。 （ただし、施工にあたっては別紙条件書および図面の朱書を遵守すること。） ※受益者負担金　Ｈ?Ｓ　　　　年度 　　　　　賦課済?予定　　　担当者　　印 備考 　　　　　　　　※印の欄は水道局で記入する 佐世保市水道事業及び下水道事業管理者　様 施　工　に　伴　う　誓　約　書 １　他人の土地、施設、排水管を使用する場合には利害関係人同意書に同意を得ます。また、工事設置台帳にも利害関係人の自署によって同意を得ます。 ２　本工事に関し、利害関係人及びその他の者との間に紛争が生じた場合には、自己の負担と責任において解決し、下水道事業管理者に迷惑をおかけしません。 ３　工事の施工は、下水道管理者の確認後着工いたします。 ４　確認後、その確認内容に変更が生じる場合、事前に事業管理者と協議して、所定の手続きで変更の許可を得ます。 ５　工事完了後は直ちに（完了日含めて５日以内）しゅん工検査願書、排水設備工事設置台帳を提出します。 利　害　関　係　人　同　意　書（自署のこと） 土　地　及　び　施　設　等　の　使　用　に　つ　い　て　同　意　し　ま　す　。 土地所有者 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 排水管所有者 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 家屋所有者 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　番（地）　　　　号 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印